Приложение к Приказу от 24.03.2009 г № 308 Положение

                   Форма заявки для аптечных учреждений
Номер (название) аптечного учреждения _____________________________________
Адрес аптечного учреждения ________________________________________________
Ф.И.О. руководителя ___________________________ кнт. тел. _________________
Форма собственности (отметьте нужный вариант):
    - Государственная
    - Муниципальная бюджетная
    - Ведомственная
    - Частная (включая ИЧП)
    - Смешанная (АО)
Участие в программе ОНЛС (для государственных аптек):
    - Да                                   - Нет
Наличие производственного отдела:
    - Да                                   - Нет
Площадь аптечного учреждения:
________________ кв. м, в т.ч. площадь торгового зала _______ кв. м, в т.ч.
пространства для посетителей _______ кв. м, в т.ч. производственной площади
(при наличии) ____________ кв. м.
1. Укажите, пожалуйста,  количество наименований  в ассортименте  на момент
оформления заявки:
ГЛС ___________________________ Изделия медназначения _____________________
Парафармацевтика ______________ Оптика ____________________________________
Другие (какие) ________________
2. Укажите,   пожалуйста,    10 препаратов,    лидирующих  по объему продаж
в денежном выражении (по итогам 2008 года):
1. __________________________________ 6. __________________________________
2. __________________________________ 7. __________________________________
3. __________________________________ 8. __________________________________
4. __________________________________ 9. __________________________________
5. __________________________________ 10. _________________________________
3. Средняя наценка по организации за 2008 год __________________________ %.
4. Опишите ценовую политику Вашего аптечного учреждения:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Работа  с  дистрибьютерами   и  производителями   лек. средств  (указать
взаимодействие с кем преобладает) _________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Укажите, пожалуйста, количество поставщиков организации:
Январь 2008 _______ Апрель 2008 ______ Июль 2008 _______ Октябрь 2008 _____
Февраль 2008 ______ Май 2008 _________ Август 2008 _____ Ноябрь 2008 ______
Март 2008 _________ Июнь 2008 ________ Сентябрь 2008 ___ Декабрь 2008 _____
7. Как часто  аптечное  учреждение  осуществляет  закупки  (отметьте нужный
вариант):
- Каждый день            - Раз в 2 - 3 дня          - Раз в неделю
- Раз в 10 - 15 дней     - Раз в месяц              - Реже, чем раз в месяц
- Другое
8. График работы аптечного учреждения   (если аптека не работает в какие-то
дни, не заполняйте соответствующие строки):
будни с ____________ до ________ воскресенье с ___________ до ________
суббота с __________ до ________ праздничные дни с _______ до ________
9. Есть  ли  в  Вашей  организации следующие услуги,  дополнительно укажите
имеющиеся:
- Доставка препаратов (укажите стоимость доставки) ________________________
- Телефонная справка о наличии препаратов в аптечном учреждении ___________
- Предоставление  информации  о   наличии   препаратов    с  использованием
Интернет-технологий _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Взаимодействие с городской  справочной  службой,  размещение  информации,
периодичность _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Индивидуальный   заказ    лек.  препаратов,    изделий   мед. назначения,
парафармацевтики __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Работа консультантов в зале _____________________________________________
- Система скидок (указать, какие) _________________________________________
___________________________________________________________________________
- Участие в благотворительности, социальных программах ____________________
___________________________________________________________________________
10. Укажите численность персонала фармацевтической организации:

Профессия	на 01.01.2008	на 01.01.2009
Провизоры
в т.ч. высшей категории
в т.ч. первой категории
в т.ч. второй категории
в т.ч. имеющие сертификат специалиста
Фармацевты
в т.ч. высшей категории
в т.ч. первой категории
в т.ч. второй категории
в т.ч. имеющие сертификат специалиста
Бухгалтеры
Экономисты
Складские работники
Водители
Другие работники

11. Имеет ли Ваша организация фирменный логотип?
    - Да                                    - Нет
12. Имеется ли в Вашей организации фирменная одежда для персонала (отметьте
нужный вариант)?
    - Да                                    - Нет
13. Укажите, пожалуйста, число персональных компьютеров ___________, в т.ч.
в разрезе их использования: _______________________________________________

Направление использования компьютеров	Общее число компьютеров, используемых в направлении	В том числе подключенных к Интернет
Складской учет
Бухгалтерский учет
Общее администрирование
Учет продаж
Другое

14. Подключена  ли  Ваша  организация  к  автоматическому  заказу  товара у
поставщиков?
    - Да                                    - Нет
15. Укажите, пожалуйста, следующие показатели работы аптечного учреждения

	Товарооборот в тыс. руб.	Оборачиваемость, в днях	Дебиторская задолженность, тыс. руб. (в т.ч. по бесплатному и льготному отпуску)
Январь 2008 г.
Февраль 2008 г.
Март 2008 г.
Апрель 2008 г.
Июнь 2008 г.
Июль 2008 г.
Август 2008 г.
Сентябрь 2008 г.
Октябрь 2008 г.
Ноябрь 2008 г.
Декабрь 2008 г.

16. Напишите, пожалуйста,  рассказ   о своей аптеке  (не более двух страниц
печатного текста), описывающий:
1. Почему Вы хотите участвовать в конкурсе?
2. Почему Вы считаете Вашу аптеку лучшей?
3. Меры по стимулированию продаж, используемые Вашей организацией.
4. Опишите ценовую политику Вашей организации.
5. Какие дополнительные услуги, кроме описанных в заявке, по Вашему мнению,
аптека могла бы предоставлять?
17. Наличие  административных  правонарушений  (кем  и  когда  осуществлена
проверка) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.