Приложение к Приказу от 26.03.2009 г № 343 Правила
СЧЕТ-РЕЕСТР N ____
медицинских услуг, оказанных стационаром ______________
за период с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ.
по Территориальной программе ОМС/в рамках перехода
на преимущественно одноканальное финансирование
Наименование и адрес юридического лица: _____________
договор (с ФОМС РТ) N ______ дата ДД.ММ.ГГ.
договор (с СМО _____________________) N ____ дата ДД.ММ.ГГ.
наименование СМО
Отделение ЛПУ: _________________
Профиль койки: _________________
| N
п/п |
Номер
истории
болезни/
полис/
документ |
Фамилия
Имя
Отчество |
Дата
рожд.
/
Пол |
Адрес/
Страховая
организация/
Место работы |
Соц.
пол. |
Напр.
ЛПУ/
Вид
госп. |
Дата
поступл./
выписки |
Кол-во
дней
КСГ/
факт./
опл. |
Код КСГ и
наименование
заболевания
по КСГ/
Услуга |
Стоимость
койкодня,
руб. |
Стоимость
лечения,
руб. |
Исход
лечения/
МКБ-10 |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
Руководитель учреждения ____________________/_____________________/
Главный бухгалтер ____________________/_____________________/
М.П. Зав. отделением ____________________/_____________________/
Экономист ____________________/_____________________/