Приложение к Приказу от 26.03.2009 г № 343 Правила


                           СЧЕТ-РЕЕСТР N ______
        медицинских услуг, оказанных учреждением _________________
                   за период с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ. по
             Территориальной программе ОМС/в рамках перехода
             на преимущественно одноканальное финансирование/
       за медицинскую помощь в ФАП по Территориальной программе ОМС
           Наименование и адрес юридического лица: _____________
                договор (с ФОМС РТ) N _____ дата ДД.ММ.ГГ.
         договор (с СМО_________________) N ______ дата ДД.ММ.ГГ.

N п/п N страхового полиса Код СМО Код пациента Фамилия, имя, отчество Дата рождения Дата оказания услуги Врачебное посещение (доп. мед. услуги) Код МКБ-10 Тариф, руб. Колво Стоимость, руб.
Код Наименование вида
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

       Руководитель учреждения ______________________/____________________/
М.П.
       Главный бухгалтер       ______________________/____________________/
                                            Дата формирования счета-реестра