Приложение к Приказу от 26.03.2009 г № 343 Правила
СЧЕТ-РЕЕСТР N _____
медицинских услуг, оказанных учреждением _______________
за период с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ. пациентам,
застрахованным на территории РФ вне РТ
Наименование и адрес юридического лица: ___________
договор (с ФОМС РТ) N ____ дата ДД.ММ.ГГ.
| N
п/п |
N
страхового
полиса/
документа,
удост.
личность |
Наименование
СМО |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Домашний
адрес |
Дата
оказания
услуги |
Врачебное
посещение (доп.
мед. услуги) |
Код
МКБ-10 |
Тариф,
руб. |
Колво |
Стоимость,
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
Код |
Наименование вида |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
Руководитель учреждения ______________________/____________________/
М.П.
Главный бухгалтер ______________________/____________________/
Дата формирования счета-реестра