Приложение к Приказу от 20.05.2009 г № 635 Смета

Министерство здравоохранения СССР             Код формы по ОКУД ___________
_________________________________     Код учреждения по ОКПО ______________
     Наименование учреждения          Медицинская документация; форма 079/у
                                            Утверждена Минздравом СССР
                                                 от 04.10.80 N 1030
                            МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
                    на школьника, отъезжающего в лагерь
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    2. Возраст ____________________________________________________________
    3. Домашний адрес _________________________________ телефон ___________
    4. N школы ___ класс ________ район ______________ N поликлиники ______
    5.  Состояние  здоровья  (если  состоит  под  диспансерным наблюдением,
указать диагноз) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6.  Перенесенные  инфекционные  заболевания  (корь, скарлатина, коклюш,
эпид. паротит, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) с указанием даты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7. Проведенные    прививки    (КДС)   с    указанием   даты   последней
___________________________________________________________________________
    8. Физическое развитие ________________________________________________
    9. Физкультурная группа _______________________________________________
    10. Рекомендуемый режим _______________________________________________
    11.  Сведения  о  контакте  с  инфекционными  заболеваниями  в  течение
последних  3-х недель (сведения, указанные в данном пункте, действительны в
течение 3-х дней).
    "......."________________________ дата выдачи справки
    Подпись врача школы или детской поликлиники _______________________
Оборотная сторона ф. N 079/у (Заполняется медицинским работником лагеря)
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания  в лагере
_____________________________________________________
Контакт с инфекционными больными __________________________________________
Эффективность оздоровления в лагере:
Общее состояние ___________________________________________________________
Вес при поступлении ______________ при отъезде ____________________________
Динамометрии _______________ Спирометрия ___________________________
Дата                           Подпись врача лагеря
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы