Приложение к Постановлению от 17.06.2009 г № 216 Положение
АНКЕТА
претендента для включения в резерв управленческих кадров
органов местного самоуправления муниципального
образования города Казани
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя ____________________________________________________________________
Отчество _______________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.: ______________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)
3. Гражданство: ___________________________________________________________
(если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,
если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий: __________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───┼───┴───┼───┴───┴───┴───┤
│ число │ месяц │ год │
6. Место рождения: ________________________________________________________
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
Индекс ____________________________________________________________________
субъект Российской Федерации _____________________ район __________________
населенный пункт __________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица ____________________________ дом _______ корп. ______ квартира ______
8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
9. Семейное положение: женат │ │ холост │ │ вдовец │ │ разведен │ │
(замужем) └─┘ (не замужем)└─┘ (вдова)└─┘ (разведена) └─┘
Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,
место работы и замещаемая должность)
10. Наличие детей: да │ │ нет │ │
Если "да", укажите:
| Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
11. Национальность: _______________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете:
12.1. Родной язык: ________________________________________________________
12.2. Языки народов Российской Федерации: _________________________________
___________________________________________________________________________
12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
| Язык |
Степень владения |
|
владею свободно |
читаю и могу
объясняться |
читаю и перевожу со
словарем |
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Навыки работы с компьютером:
| Вид программного
обеспечения |
Степень владения |
Название конкретных
программных
продуктов, с
которыми
приходилось
работать |
|
владею
свободно |
имею
общее
представление |
не
работал |
|
| Текстовые редакторы |
|
|
|
|
| Электронные таблицы |
|
|
|
|
| Правовые базы данных |
|
|
|
|
| Специальные программные
продукты |
|
|
|
|
| Операционные системы |
|
|
|
|
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: ___________________
___________________________________________________________________________
15. Сведения об образовании:
| Формальные
характеристики
полученного
образования |
Последовательность получения образования |
|
первое |
второе |
третье |
| Даты начала и
окончания обучения |
начало окончание |
начало окончание |
начало окончание |
|
(месяц, год) (месяц, год) |
(месяц, год) (месяц, год) |
(месяц, год) (месяц, год) |
| Уровень образования
(среднее
профессиональное,
высшее,
аспирантура,
адъюнктура,
докторантура) |
|
|
|
| Форма обучения
(очная, вечерняя,
заочная) |
|
|
|
| Полное наименование
учебного заведения
(с указанием адреса
учебного заведения) |
|
|
|
| Факультет |
|
|
|
| Специальность по
диплому |
|
|
|
| Специализация |
|
|
|
| Тема работы
(диплома,
диссертации) |
|
|
|
| Код профиля
образования |
|
|
|
| Если есть:
Ученое звание |
| Ученая степень |
| Научные труды (сколько и в каких областях) |
| Изобретения (сколько и в каких областях) |
--------------------------------
1 - технический, технологический 5 - гуманитарный
2 - экономический 6 - естественно-научный
3 - юридический 7 - военный
4 - управленческий
16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
| Формальные
характеристики
повышения
квалификации |
Последовательность обучения |
|
I |
II |
III |
| Даты начала и
окончания обучения |
начало окончание |
начало окончание |
начало окончание |
|
(число, месяц,
год) |
(число, месяц,
год) |
(число, месяц,
год) |
| Вид программы
(курсы повышения
квалификации,
профессиональная
переподготовка,
стажировка) |
|
|
|
| Название
организации,
учебного заведения |
|
|
|
| Место проведения
программы (страна,
город) |
|
|
|
| Тема программы |
|
|
|
| Вид итогового
документа
(сертификат,
свидетельство,
удостоверение) |
|
|
|
17. Участие в общественных организациях:
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)
| Годы
пребывания |
Населенный
пункт |
Название
организации |
Ваш статус в организации |
|
|
|
руководитель |
член
руководящего
органа |
член
организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Место работы в настоящее время:________________________________________
___________________________________________________________________________
18.1. Должность, с какого времени в этой должности:
____________________________________________________, с _________ г.
18.2. Количество подчиненных: __________________ человек.
19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно
приложению).
20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское
звание, специальное звание: _______________________________________________
21. Были ли Вы судимы, когда и за что _____________________________________
22. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется)______________________________
___________________________________________________________________________
23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды
поощрений _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития
(указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной
сфере): ___________________________________________________________________
25. Лица, которые могут предоставить отзыв на профессиональную деятельность
претендента и проявление его личностных качеств:
| Фамилия, имя, отчество |
Название организации и
должность |
Контактные
телефоны |
|
|
|
|
|
|
26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:
| Положительно |
Отрицательно |
|
|
27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время): ____
___________________________________________________________________________
28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе: ___________________
___________________________________________________________________________
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может
повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров органов местного
самоуправления муниципального образования города Казани.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
Дата заполнения "__" ________ 200_ г. Личная подпись __________________
Приложение
к Анкете
претендента для включения
в резерв управленческих кадров
органов местного самоуправления
муниципального образования города Казани
___________________________________
(Ф.И.О. претендента)
Лист N _________. Всего листов ________
19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (укажите все места
Вашей работы в прошлом):
(начиная с первого места работы)
| Даты
поступления на
работу и
ухода с
работы |
Название
организации,
учреждения |
Местонахождение
организации
(адрес) |
Название
подразделения
(отдел,
цех и
т.д.) |
Наименование
должности |
Кол-во
подчиненных |
Основные
обязанности
(перечислите) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стаж работы, лет:
общий
управленческий
государственной, муниципальной службы | |