Приложение к Приказу от 20.05.2010 г № 604
Список
лиц с выявленными факторами риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний или с установленным
подозрением на сердечно-сосудистые заболевания в результате
обследования в центре здоровья Республики Татарстан
____________________________________________________
(наименование муниципального образования учреждения
здравоохранения, на базе которого функционирует центр здоровья)
в ________________________________________________
(наименование АПУ, в которое направляется данный список)
за ____________________ 20__ г.
(указать квартал)
| NN |
Ф.И.О. |
Контактный
телефон |
Адрес проживания, АПУ
по месту
прикрепления |
Дата обследования в
центре
здоровья |
Выявлены
факторы
риска
развития
сердечнососудистых
заболеваний
(да, нет) |
Установлено
подозрение
на сердечнососудистые
заболевания
(да, нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения здравоохранения, на базе которого функционирует
центр здоровья _______________________ (подпись, печать)
"__" ________ 20__ г.