Приложение к Приказу от 21.05.2010 г №№ 323, 871 Административный регламент

Штамп госоргана
охраны памятников

          Опись архитектурно-художественных элементов интерьеров
        объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (категория историко-культурной значимости, название объекта культурного
                                 наследия)

N	Наименование помещения	Наименование, описание, сохранность элементов памятника	Примечание
1.

Примечание:  звездочкой  <*>  указаны  номера  помещений  в  соответствии с
планами паспорта БТИ от "__" ________ 20__ г. инв. N ________.
Опись составил
___________________________________________________________________________
(информация о составителе описи: название организация, должность, Ф.И.О.,
                                 подпись)
в присутствии представителя Госоргана _____________________________________
_____________________________________________________ "__" ________ 20__ г.
     (наименование госоргана, должность, Ф.И.О.)
Все перечисленные  в  данной  описи  предметы  архитектурного  убранства  в
количестве
___________________________________________________________________________
порядковых номеров на ответственное хранение сданы представителем Госоргана
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                            (должность, Ф.И.О.)
Опись сдал _________________________________________ "___" ________ 20__ г.
                     (подпись, расшифровка)
Все перечисленные  в  данной  описи  предметы  архитектурного  убранства  в
количестве _____________________________________________ порядковых номеров
приняты   на    ответственное      хранение     Собственником/Пользователем
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
          (наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)
Один экземпляр описи получил ______________________________________________
                                             (Ф.И.О., подпись)
"__" ________ 20__ г.