Приложение к Постановлению от 01.02.2005 г № 61
СЧЕТ-РЕЕСТР N ____
медицинских услуг, оказанных стационаром_______________________ за период
с _________ по ___________, N договора ________________ дата __________
Отделение ЛПУ: _____________ Страховая организация ____________________
| N
п/п |
Номер
истории
болезни |
N
страхового
полиса
или
др.
документа |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Пол |
Индекс,
домашний
адрес,
страховая
организация, место работы |
Социальное
положение |
Код
направляющего
ЛПУ |
Дата |
Кол-во дней |
Код
МКБ10 |
Наименование
заболевания
по КСГ |
Вид
госпитализации |
Код
КСГ |
Стоимость
койкодня,
руб. |
Стоимость
лечения,
руб. |
Исход
лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поступления |
Выписки |
КГС |
Фактических |
Оплаченных |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
Главный врач ______________ Экономист ___________ Зав. отделением ____________ Дата ________