Приложение к Приказу от 29.06.2010 г №№ 41, 880

                                   Заявка
              на участие в отборе субъектов малого и среднего
        предпринимательства и организаций инфраструктуры поддержки
          малого и среднего предпринимательства для реализации
        мероприятий по проекту: "Субсидирование затрат субъектов
      малого и среднего предпринимательства и объектов инфраструктуры
            поддержки малого и среднего предпринимательства
       на технологическое присоединение к объектам электросетевого
        хозяйства, а также иные мероприятия по энергосбережению"
Полное наименование   заявителя     (использовать  официально  утвержденное
наименование) _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Телефон (______)___________________, факс (______)___________________
Электронная почта ___________________________________________________
ИНН/КПП _________________________________________________________
ОГРН ________________________________
ОКПО ________________________________
Свидетельство о государственной регистрации N _____________________________
Расчетный счет ______________________________________________________
Банк получателя _____________________________________________________
корреспондентский счет ______________________________________________
БИК__________________________________
Основные направления деятельности заявителя (ОКВЭД) _______________________
___________________________________________________________________________
Среднесписочная   численность   работников,   в  том  числе  работающих  по
совместительству _____________________________________
    Настоящим подтверждаю:
    в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О развитии малого и среднего
предпринимательства в Российской Федерации" от 24.07.2007 N 209-ФЗ:
    - являюсь субъектом малого и среднего предпринимательства (организацией
инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства);
    -  соответствую  требованиям  п. 3 и п. 4 ст. 14 Федерального закона от
24.07.2007  N  209-ФЗ  "О  развитии малого и среднего предпринимательства в
Российской Федерации";
    - сведения, содержащиеся в Заявке достоверны.
Руководитель         _____________       _______________________
заявителя               подпись            расшифровка подписи
                       МП