Приложение к Приказу от 07.07.2010 г №№ 39, 995 Административный регламент

Приложение к Акту проверки
от "__" _________ 20__ г.

N п/п	N пункта нормативного документа	Характеристика нарушения
1	2	3

Государственный
жилищный инспектор  ____________________ __________________________________
                         (подпись)                      (Ф.И.О.)
Копию акта получил: ____________________ __________________________________
                         (подпись)                (Ф.И.О., должность)
Заявитель:          ____________________ __________________________________
                         (подпись)                 (Ф.И.О., адрес)
Старший по дому (подъезду): ______________ ________________________________
                               (подпись)           (Ф.И.О., адрес)