Приложение к Приказу от 17.02.2005 г № 109 Задание
_________________________ Учетная форма N 025-10/уТ-05
(наименование лечебного
учреждения)
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
Код пациента _________ Социальный код личности ___________ Серия, N полиса __________
Ф.И.О. ______________________________ Пол _____ Дата рождения ______________________
Адрес _______________________________________________ Участок _______________________
Место работы "___________" ____________________________________________ "___________"
(учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование предприятия, учебного (код отрасли)
заведения, ДДУ)
СНИЛС _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Льгота федеральная: __________________________
(коды льгот)
Социальное положение __________ Категории _________ Группы риска: прививки _________,
флюорография ______ Декретированная группа _____________
Цель первичного обращения _____ Вид обращения ____ Дата ___ и номер _____ направления
Для ВОП: профиль больного _________ Направлен на консультацию __________ исследование
_________ лечение _______
Посещения Медицинские услуги
┌────┬─────┬─────┬───────────────────────────┬─────┐
врачауслугиностьлаты | Дата
| Код
врача
| Цель
посе-
щения
| Вид посещения
(по поводу заболевания - 1,
профилактическое - 2 )
| Вид
опла-
ты
| | | |
1
2
3
| 4
| 5
| на приеме
| на дому
| | | | | | | в АПУ
| на
выезде
| по
вызову
| активно
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ДатаКодКодКратВидоп |
Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации
| N
стр. |
Код
врача |
Диагноз |
Шифр
МКБ-10 |
Характер
заболев. |
Выявлено активно 1 |
"Д" наблюдение |
"Д" группа
Д2 - Д5 |
Травмы |
Внеш.
причина |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| 1. |
|
Основной |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
Осложнение осн. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
Сопутствующие |
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист нетрудоспособности ___________ ____________ _________ Заболевание _____________
(справка) (дата первого (в т.ч. в (дата (шифр МКБ-10)
открытия) данном ЛПУ) закрытия)
Другая причина ВН ___ Лицо, осуществляющее уход за больным: пол ____, возраст ______.
Число дней внеамбулаторного лечения за период ВН: круглосуточный стационар _______,
стационар дневного пребывания в больнице ____, дневной стационар в АПУ _________ ,
стационар на дому ________ , в другом месте ________.
Госпитализация: диагноз АПУ (шифр МКБ-10) _________ вид ____ /круглосуточный - 1,
дневной в б-це - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4/
Назначение льготных медикаментов
| Дата |
Код
врача |
Диагноз
(N
стр.) |
Вид
льготы |
Код
льготы |
N льготного
рецепта |
Код препарата |
Наименование препарата |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исход обращения ____ Группа здоровья ____ Дата окончания СПО ___ Код и подпись врача