Приложение к Приказу от 17.02.2005 г № 109 Задание
АКТ ПРИЕМА СЧЕТОВ-РЕЕСТРОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ
_________________________ ДЛЯ ОПЛАТЫ В СМО (ФОНД ОМС) _________________
(НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ) (НАИМЕНОВАНИЕ СМО)
ПО СОСТОЯНИЮ НА ___________ 2005 ГОДА
| Вид мед. помощи |
За
какой
период |
Представленные
мед. учреждением счета-реестры для оплаты в
СМО |
Удержано
по данным медикоэкономической
экспертизы и
экспертизы качества |
Удержано
за нецелевое
использование
средств
ОМС |
Не принято
сверх стоимости
территориальной
программы
ОМС |
Принятые СМО к
к оплате счета-реестры
(счета) |
|
|
К/дн
(посещ.) |
Б-х |
Сумма,
т.
руб. |
|
|
К/дн
(посещ.) |
Сумма,
т.
руб. |
К/дн
(посещ.) |
Б-х |
Сумма,
т.
руб. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
12 |
13 |
14 |
| Круглосуточный стационар |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Стационарозамещающие технологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Амб.-пол. учр.
(отделения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Доп. мед. услуги |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. 1. Графы 3 - 14 заполняются нарастающим итогом с начала года.
2. В графах 3, 4, 5 не включаются счета-реестры по какому-либо пациенту,
возвращенные на доработку по результатам Акта первичной экономической
экспертизы или технической экспертизы в связи с исправлениями неточностей,
обнаруженных страховой медицинской организацией, при условии повторного
представления счета-реестра на данного пациента после устранения недостатков,
указанных в Акте.
3. В графах 3 и 12 указываются оплачиваемые по КСГ койко-дни (посещения,
мед. услуги).
Директор СМО Главный врач
Главный бухгалтер СМО Главный бухгалтер
Экономист СМО Экономист