Приложение к Приказу от 17.02.2005 г № 109 Задание
ОТЧЕТ ______________________________________________ РАЙОНА(ГОРОДА)
НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, НАИМЕНОВАНИЕ РАЙОНА (ГОРОДА)
ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА НА ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ
НА __ _________ 2005 Г.
| Наименование
учреждения |
Уровень
ЛПУ |
Учреждение,
с которым
заключен
договор на
проведение
анализов
на ВУИ |
Количество
беременных,
вставших на
диспансерный учет по
беременности |
Количество беременных, направленных на
обследование на
внутриутробные
инфекции |
Количество беременных, на
которых
направлены
счетареестры |
Количество
средств,
полученных по
счетамреестрам |
Количество
средств, перечисленных
по договору
в учреждение, производящее обследование
на внутриутробные инфекции |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Примечание. Отчет представляется ежеквартально нарастающим итогом.
Руководитель учреждения _____________ Главный бухгалтер _____________
Дата составления отчета "__" ______ 200_ г.
Фамилия и телефон исполнителя ____________