Приложение к Приказу от 17.02.2005 г № 109 Задание

    _________________________                      Приложение к учетной форме
    (наименование лечебного                        N 025-10/уТ-05-нас
         учреждения)
                          ЛИСТ ПЕРЕПИСИ ОБСЛУЖИВАЕМОГО НАСЕЛЕНИЯ
    1. Код пациента ________________        Социальный код личности _________________
       Полис _______________________   ______________________________________________
             (серия и номер полиса)          (наименование страховой организации,
                                                         выдавшей полис)
    2. Ф.И.О. _______________________________________________________________________
    Пол ___ Дата рождения ___________ СНИЛС _________________________________________
    3. Адрес ______________________________ Прописка ________________________________
                                                    (совпадает - 1, не совпадает - 2)
________________________________ Телефон ____________ Участок _______________________
    4. Место работы "___________" ___________________________________________________
       (учебы, ДДУ) (код района)        (код или наименование предприятия, учебного
                                                       заведения, ДДУ)
__________________________________________________________________________ "________"
                (подразделение, должность или специальность) (код отрасли)
    5. <*> Образование ______ /высшее - 1,    среднеспециальное - 2,     среднее - 3,
начальное - 4, не имеется - 5, прочее - 6/
    6. <*> Группы риска: флюорография ____, прививки ____ Декретированная группа ____
    7. Социальное    положение  __  /работающий    на    предприятии - 1;    служащий
(бюджетная организация) - 2; с/х рабочий, колхозник, фермер - 3; пенсионеры: работ. -
4.1; неработ. - 4.2; неработающий - 5; студент вуза -  7.1;   учащийся   сред.  спец.
учеб.  заведения  и ПТУ - 7.2; курсант воен. училища - 7.3; курсант  учеб.  заведения
МВД  - 7.4;  неизвестный,  бомж - 8;  иностранец - 9;  дошкольник   организ.  -  111;
дошкольник  неорганиз. - 112,  школьник - 113;  беспризорник  -  114;    занимающийся
индивид.  труд.  деятельностью  -  12;  военнослужащий и сотрудник Мин. обороны - 13;
сотрудник  МВД  РФ - 14;  сотрудник  Мин.  юстиции  РФ - 15; прочие - 99 и др. коды в
соответствии  с  перечнем социальных статусов, утвержденным в Приказе МЗ РТ N ___  от
____ 2005 г./
    8. <*> Семейное положение ___ /женат (замужем) - 1;  не женат (не  замужем)  - 2;
разведен (разведена) - 3; вдовец (вдова) - 4/
    9. Категории: 1) _________________________________ 2) ___________________________
                        (код, дата взятия на учет)        (код, дата взятия на учет)
3) __________________________
   (код, дата взятия на учет)
    10. Льготы региональные: по контингенту __ по заболеванию ____________________
                                                              (список кодов МКБ-10)
Льгота федеральная: _________________________________________________________________
                     (коды льготных групп, номера документов, подтверждающих льготу)
    11. <*> Инвалидность: вид ____ /инвалид с детства - 1, по общему заболеванию - 2,
по профзаболеванию - 3, по производственной травме (трудовому  увечью) - 4,  ребенок-
инвалид - 5/
диагноз __________________________________________ МКБ-10 ___________________________
группа инвалидности (1, 2, 3) _____ степень утраты трудоспособности (%) _____________
дата установления инвалидности _______________ дата окончания срока _________________
    12. АПУ, в котором зарегистрирован пациент, _____________________________________
    Состояние регистрации ___/не зарегистр. - 0,  зарегистр. - 1, откреплен - 2, умер
- 3/
    Дата регистрации _________      Дата заполнения листа ________
    Примечание. Строки  и  блоки  данных,  помеченные  <*>,  заполняются  только  для
зарегистрированных пациентов.