Приложение к Приказу от 17.02.2005 г № 109 Задание
___________________________________
(наименование лечебного учреждения) Учетная форма N 025-10/уТ-05-проф.
ТАЛОН МЕДОСМОТРА
Код пациента __________ Социальный код личности _________ Серия, N полиса ___________
Ф.И.О. _______________________________________ Пол ___ Дата рождения ________________
Адрес _________________________________________________________ Участок _____________
Место работы "___________" _______________________________________ "________________"
(учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование предприятия, (код отрасли)
учебного заведения, ДДУ)
СНИЛС _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Льгота федеральная: ____________________
(коды льгот)
Социальное положение _________ Категории ____________ Группы риска: прививки _______,
флюорография _____ Декретированная группа ______
Вид медосмотра (цель обращения) ____________/профосмотры (по приказу N 90):
предварительный - 71, периодический - 72; комплексный осмотр по контингенту - 8;
оформление медицинской документации: справка для сан.-кур. лечения - 91, сан.-кур.
карта - 92, выписка - 93, прочие документы - 94; медосмотр декретированных групп -
10; прививки - 11; медосмотр для ГАИ - 12; медосмотр для учебного заведения - 13;
прочие виды - 14 ; медосмотры детей: перед поступлением в ДДУ - 15, за год до
поступления в школу - 16, перед поступлением в школу - 17, другие осмотры
дошкольников - 18, в конце 1-го года обучения - 19, при переходе к предметному
обучению - 20, перед поездкой в лагерь - 21, освобождение от экзаменов - 22, перед
окончанием школы - 23, медосмотры детей, переданных под наблюдение поликлиники для
взрослых - 24, другие медосмотры школьников - 25, медосмотр сотрудников ЛПУ - 26,
медосмотр призывников - 27/
Рекомендации: амбулаторное лечение - 1 ___________, консультация - 2 _______________,
дообследование - 3 ______________, "Д" - наблюдение - 4 ______________,
операция - 5 ____________________, сан.-кур. лечение - 6 _____________,
стационарное лечение - 7, коррекция зрения - 8, диетпитание - 9, спецпитание - 10,
лечение в санатории-профилактории - 11, реабилитация - 12, противорецидивное лечение - 13 ________________________________________________________________________________
Данные о посещениях и заболеваниях
| Дата |
Код
врача |
Вид посещения:
заболеван. - 1,
профилакт. - 2 |
Данные о заболеваниях |
|
|
на
приеме |
на дому |
Диагноз |
Шифр
МКБ-10 |
Хар-р
заболев. |
Проф.
заболеван. |
|
|
в
АПУ |
на
выезде |
по
вызову |
актив. |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для ВОП: осмотр проведен по специальности __________ (1 - терапевт, 2 - хирург, 3 -
невролог, 4 - офтальмолог, 5 - отоларинголог)
Вид оплаты _________ Заключение _________ Случай ____ /закончен - 1, не закончен - 2/
Группа здоровья ________ Дата завершения медосмотра ___________ Председатель комиссии
__________________________
(1, 2, 3, 4, 5) (ответственный врач) (код, подпись)