Приложение к Приказу от 17.02.2005 г № 109 Задание
Медицинская документация
Форма N 001-5/ут-05
ЖУРНАЛ УЧЕТА ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ
ПО ______________________ ОТДЕЛЕНИЮ СТАЦИОНАРА| Дата обращения | Ф.И.О. | Дата рождения | Место жительства | Наличие льготы (указать) | Дата направления | ЛПУ, направившее больного |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Диагноз направившего учреждения | Диагноз при поступлении | Дата госпитализации | Причины отсрочки или отказа от госпитализации |
| 8 | 9 | 10 | 11 |