Приложение к Приказу от 14.08.2010 г № 1031
Сведения о всех случаях обращения за медицинской помощью в связи
с употреблением курительных смесей
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения муниципального образования)
сведения за ___________ 20__ года
(месяц)
|
Кол-во лиц,
обратившихся
по факту
употребления |
в том числе |
подано
извещений
Форма
N 58-1/у |
сообщено в
правоохранительные
органы |
примечание |
|
|
количество
лиц с
употреблением |
количество
лиц с
отравлением |
госпитализировано в
стационар |
|
|
|
| Употребление
курительных смесей |
|
|
|
|
|
|
|
Подпись главного врача ЦРБ
(наркологического или
психоневрологического диспансера) ____________________________
м.п. учреждения здравоохранения