Приложение к Приказу от 14.08.2010 г № 1031


     Сведения о всех случаях обращения за медицинской помощью в связи
                        с употреблением дезоморфина
___________________________________________________________________________
   (наименование учреждения здравоохранения муниципального образования)
                     сведения за ___________ 20__ года
                                   (месяц)

Кол-во лиц, обратившихся по факту употребления в том числе подано извещений Форма N 58-1/у сообщено в правоохранительные органы примечание
количество лиц с употреблением количество лиц с отравлением госпитализировано в стационар
Употребление дезоморфина

Подпись главного врача ЦРБ
(наркологического или
психоневрологического диспансера)         ____________________________
                                            м.п. учреждения здравоохранения