Приложение к Постановлению от 28.09.2010 г № 303 Заявление
В Департамент финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции Лицензиат ________________________________________________ (организационно-правовая форма и наименование организации) лицензия номер ___________ от ___ __________ 20__ года сроком действия до ____ ___________ 20__ года просит прекратить действие указанной лицензии в связи с _____________________________________ (указываются причины прекращения действия лицензии) Приложение: Лицензия на розничную продажу алкогольной продукции (копии при их наличии). _____________________________ ______________ ______________________ (руководитель организации) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата составления: "____" __________ 20____ г. Дата регистрации заявления, N _____ __________________________________________________ (заполняется должностным лицом, принявшим заявление)