Приложение к Решению от 28.10.2010 г № 2/21 Положение
Анкета (заполняется собственноручно)
1. Фамилия ____________________________________________
Имя ________________________________________________
Отчество ___________________________________________ | |
───────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,│
то укажите их, а также когда, где и по │
какой причине изменяли │
───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────
3. Число, месяц, год и место рождения │
(село, деревня, город, район, область, │
край, республика, страна) │
───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, │
когда и по какой причине, если имеете │
гражданство другого государства - укажите) │
───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────
5. Образование (когда и какие учебные │
заведения окончили, номера дипломов) │
Направление подготовки или специальность по│
диплому │
Квалификация по диплому │
───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────
6. Послевузовское профессиональное │
образование: аспирантура, адъюнктура, │
докторантура (наименование образовательного│
или научного учреждения, год окончания) │
Ученая степень, ученое звание (когда │
присвоены, номера дипломов, аттестатов) │
───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────
7. Какими иностранными языками и языками │
народов Российской Федерации владеете и в │
какой степени (читаете и переводите со │
словарем, читаете и можете объясняться, │
владеете свободно) │
───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────
8. Классный чин федеральной гражданской │
службы, дипломатический ранг, воинское или │
специальное звание, классный чин │
правоохранительной службы, классный чин │
гражданской службы субъекта Российской │
Федерации, квалификационный разряд │
государственной службы, квалификационный │
разряд или классный чин муниципальной │
службы (кем и когда присвоены) │
───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────
9. Были ли Вы судимы, когда и за что │
(заполняется при поступлении на │
государственную гражданскую службу │
Российской Федерации) │
───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────
10. Допуск к государственной тайне, │
оформленный за период работы, службы, │
учебы, его форма, номер и дата (если │
имеется) │
───────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они
назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и
номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес организации
(в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, число,
месяц и
место
рождения |
Место работы
(наименование
и адрес
организации),
должность |
Домашний адрес
(адрес
регистрации,
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое
государство _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
с какого времени они проживают за границей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта _________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется) ____________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ____________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных
сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь
отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на
государственную гражданскую службу Российской Федерации или на
муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"__" ________ 20__ г. Подпись _______________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
М.П. службе и об учебе оформляемого лица соответствуют
документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании и воинской службе.
"__" ________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)