Приложение к Постановлению от 26.02.2004 г № 89
ИНН _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Рег. N _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
КПП _ _ _ _ _ _ _ _ _ ОГРН N _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ДЕКЛАРАЦИЯ О ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИИ
за ____ кв. ____________ г.
Раздел 1. Общие сведения
1. Полное наименование предприятия _______________________________
1.2. Почтовый адрес: индекс _________, код района (города) <*> __,
ул. ___________________, д. __ кор. __;
1.3. Имеются структурные подразделения в районах __, __, __, __,
__, __, __ (указать код района)
2. Руководитель предприятия (Ф.И.О.) _______________ тел. _______,
ответственный за природопользование (должность) __________________
(Ф.И.О.) ___________________ тел. ____________.
Коды: ОКПО ________, ОКОНХ ______, ______, ______, ______, ______,
ОКАТО ___________, ОКВЭД __ __. __ __. __ __, __ __. __ __. __ __.
Раздел 2. Сведения о предприятии (учреждении,
организации)
2.1. Среднесписочная численность работников ________ чел., из них:
ИТР ____ чел., в т.ч. АУП _____ чел.;
совместителей и работников по договорам подряда ______ чел.
2.2. Количество рабочих дней в отчетном периоде: _______.
2.3. Наличие земельного отвода _____ (да, нет), площадью _____ га,
из них передается в аренду: земельный участок _________ (да, нет),
отдельно помещение (здание) _______ (да, нет).
2.4. Арендуется: земельный участок ________ (да, нет) или отдельно
помещение (здание) ___________ (да, нет).
2.5. На балансе предприятия имеются (или арендуются):
2.5.1. транспортные средства ________ (да, нет);
2.5.2. специализированная автомойка ________ (да, нет); договор на
оказание услуг по мойке ________ (да, нет);
2.5.3. стационарные источники выделения (выброса) загрязняющих
веществ ________ (да, нет);
2.5.4. магазины _______ (да, нет); количество _________ шт.;
2.5.5. складские помещения ___________(да, нет) (предприятиями
розничной торговли указываются отдельно стоящие складские
помещения);
2.5.6. столовая, кафе, ресторан ________ (да, нет), их количество
_________ шт.;
2.5.7. АЗС передвижные _______ (да, нет), АЗС стационарные _______
(да, нет), автостоянки ________ (да, нет);
2.5.8. санатории, базы, дома отдыха, профилактории _______ (да,
нет) на ________ мест, гостиницы ________ (да, нет) на _________
мест;
2.5.9. жилые дома ________ (да, нет) на ________ чел.; общежития
________ (да, нет) на _______ чел.;
2.5.10. детские сады _______ (да, нет);
2.5.11. водозаборные установки ________ (да, нет);
2.5.12. средства для проведения гидромеханизированных работ
______ (да, нет).
2.6. Предприятие осуществляет организованный сброс загрязняющих
веществ в водные объекты (рельеф местности) _________ (да, нет),
категория сточных вод: хоз-фекальные, производственные, ливневые,
промливневые, дренажные, пластовые (нужное подчеркнуть).
Раздел 3. Плата за загрязнение окружающей среды
выбросами, сбросами загрязняющих веществ, размещением
отходов за __ квартал ____ г.
┌────┬─────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│ N │ Виды платы │По данным природополь-│По данным Экологичес-│
│ │ │ вателя, рублей │кого фонда, рублей │
│ │ ├────────┬────────┬─────┼────────┬────────┬─────┤
│ │ │в преде-│в преде-│сверх│в преде-│в преде-│сверх│
│ │ │лах ус-│лах ус-│уста-│лах ус-│лах ус-│уста-│
│ │ │танов- │танов- │нов- │танов- │танов- │нов- │
│ │ │ленных │ленных │лен- │ленных │ленных │лен- │
│ │ │нормати-│лимитов │ных │нормати-│лимитов │ных │
│ │ │вов до-│ │лими-│вов до-│ │лими-│
│ │ │пустимых│ │тов │пустимых│ │тов │
│ │ │выбросов│ │(нор-│выбросов│ │(нор-│
│ │ │(сбро- │ │мати-│(сбро- │ │мати-│
│ │ │сов) │ │вов) │сов) │ │вов) │
├────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────┤
│3.1.│Выбросы загрязня-│ │ │ │ │ │ │
│ │ющих веществ в│ │ │ │ │ │ │
│ │атмосферу от ста-│ │ │ │ │ │ │
│ │ционарных источ-│ │ │ │ │ │ │
│ │ников │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────┤
│3.2.│Выбросы загрязня-│ │ X │ │ │ X │ │
│ │ющих веществ в│ │ │ │ │ │ │
│ │атмосферу от пе-│ │ │ │ │ │ │
│ │редвижных источ-│ │ │ │ │ │ │
│ │ников │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────┤
│3.3.│Сбросы загрязняю-│ │ │ │ │ │ │
│ │щих веществ орга-│ │ │ │ │ │ │
│ │низованным стоком│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────┤
│3.4.│Сбросы загрязняю-│ X │ X │ │ X │ X │ │
│ │щих веществ от│ │ │ │ │ │ │
│ │мойки автотранс-│ │ │ │ │ │ │
│ │порта │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────┤
│3.5.│Сбросы загрязняю-│ │ │ │ │ │ │
│ │щих веществ лив-│ │ │ │ │ │ │
│ │невым и талым│ │ │ │ │ │ │
│ │стоком │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────┤
│3.6.│Размещение отхо-│ X │ │ │ X │ │ │
│ │дов │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────┤
│ 3. │Плата за загряз-│ │ │ │ │ │ │
│ │нение окружающей│ │ │ │ │ │ │
│ │среды, всего │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────┴────────┴────────┴─────┴────────┴────────┴─────┘
Раздел 4. Компенсационная плата за ущерб рыбным ресурсам
┌────┬─────────────────┬────────┬────────┬─────┬────────┬────────┬─────┐
│ 4. │Компенсационная │ X │ │ X │ X │ │ X │
│ │плата │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────┴────────┴────────┴─────┴────────┴────────┴─────┘
К декларации прилагаются:
1. Приложение 1
"Расчет платы за выбросы загрязняющих веществ
в атмосферу от стационарных источников" на _____ стр.
2. Приложение 2
"Расчет платы за выбросы загрязняющих веществ
в атмосферу от передвижных источников" на _____ стр.
3. Приложение 3
"Расчет платы за сброс загрязняющих веществ
организованным стоком" на _____ стр.
4. Приложение 4
"Расчет платы за сброс загрязняющих веществ
неорганизованным стоком при мойке автотранспорта" на _____ стр.
5. Приложение 5
"Расчет платы за сброс загрязняющих веществ
неорганизованным (ливневым и талым) стоком" на _____ стр.
6. Приложение 6
"Расчет за размещение отходов" на _____ стр.
7. Приложение 7 "Расчет компенсационной платы
за ущерб, причиненный рыбным ресурсам" на _____ стр.
┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Заполняется природопользователем│Заполняется работником Экологического│
│Банковские реквизиты: │ фонда Республики Татарстан: │
│Наименование банка _____________│Декларация представлена на __ листах │
│БИК _________________ │с приложением подтверждающих│
│р/с _____________________ │документов или их копий на __ листах.│
│кор/сч _______________________ │Принята Экологическим фондом│
│Правильность сведений, указанных│Республики Татарстан к рассмотрению │
│мною в декларации, подтверждаю│____ день, _____ месяц, ______ год │
│________________________________│Принята с условием предоставления: │
│ (Подпись руководителя │_____________________________________│
│ предприятия) │_____________________________________│
│ М.П. │_____________________________________│
│ │_____________________________________│
│_____ день, ____ месяц, ____ год│ (Ф.И.О., должность) ______ подпись │
└────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘