Приложение к Приказу от 27.12.2010 г № 1666
Карта экспресс-извещения на случай врожденного порока развития <*> Полное наименование и адрес учреждения ___________________________________________________________________
1. Фамилия матери ________________ __________________________________ 2. Имя матери ____________________ __________________________________ 3. Отчество матери _______________ 4. Возраст матери (дата рождения) (дд.мм.гггг.) __________________________________ 5. Номер родов __________________________________ 6. Место рождения ребенка: Наименование учреждения: __________________________________ 7. Адрес проживания ребенка Район ____________________________ Город (пос., село, дер.) _________ Улица ____________________________ Дом ______________ кв. ___________ 8. Дата рождения ребенка (дд.мм.гггг): 9. Дата смерти (или элиминации плода) (дд.мм.гггг): 10. Состояние при рождении (живорожденный, мертворожденный) __________________________________ 11. Пол (муж., жен., интерсекс, неопределен) _____________________ 12. Масса тела при рождении (в граммах) _________________________ 13. Фамилия ребенка ________________________ 14. Имя ребенка ________________________ 15. Отчество ребенка ________________________ | 17. Место проживания матери во время беременности: Район _____________________________ ___________________________________ Город (пос., село, дер) ___________ Улица _____________________________ Дом _______________ кв. ___________ |
18. Срок беременности при выявлении порока (недель) ___________________ 19. Проведенные УЗ-исследования (дата исследования, ЛПУ, заключение) 1 триместр 2 триместр 3 триместр 20. Инвазивные исследования (дата, ЛПУ, результат): Хорионбиопсия (БВХ) _______________ Амниоцентез _______________________ Кордоцентез _______________________ | |
21. Установленные диагнозы: | |
16. Описание пороков | |
Врач ______________________________________ Дата заполнения _____________ (Ф.И.О., подпись, специальность) --------------------------------
<*> Заполняется врачами всех специальностей не позднее 3 дней с момента установления диагноза, представляется ответственному лицу по проведению мониторинга врожденных пороков развития ЛПУ.