Приложение к Постановлению от 30.12.2010 г № 1142

                             Начальнику Управления/отдела социальной защиты
                             ______________________________________________
                             от гр. _______________________________________
                             Адрес регистрации_____________________________
                             Паспортные данные ____________________________
                                     (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
                             _________________________ телефон ____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          об оказании государственной социальной помощи на основе
                           социального контракта
    1.  Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основе социального контракта в виде (нужное подчеркнуть):
    денежной выплаты (ежемесячного пособия, единовременной выплаты);
                           (нужное подчеркнуть)
    социальной услуги: __________________________________________.
    Все  неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста
согласны на заключение социального контракта:
    1. ____________________________________ _______________ (подпись)
    2. ____________________________________ _______________ (подпись)
    3. ____________________________________ _______________ (подпись).

2.Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
3.Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату пособия, в течение двух недель со дня их наступления.
4.Даю свое согласие на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в системе информационного обмена в целях получения государственной социальной помощи на основе социального контракта.
К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Сведения о доходах всех членов семьи
2	Копия паспорта (или иного документа)
3

	Иные документы

    Дата ________________ Подпись заявителя ______________________

                           Расписка-уведомление
Регистрационный N заявителя _________
Количество документов ____ ед. на ___ листах
Документы принял _____________ ________________________ _________ 200_ г.
                   (подпись)     (расшифровка подписи)   (дата)