Приложение к Постановлению от 28.04.2005 г № 4

          Федеральное государственное учреждение здравоохранения
          "Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан"
                            САНИТАРНЫЙ ПАСПОРТ
               объекта, подлежащего дезинсекции и дератизации
N ___________ от ____________________
Наименование объекта ______________________________________________________
Профиль деятельности ______________________________________________________
Адрес: Республика Татарстан _______________________________________________
город/район _____________________________, улица (проспект) _______________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
________________________________ подпись _______________
Количество строений ____________ Общая площадь строений ______________
Площадь строений, подлежащая дезинсекции ________ дератизации ________
М.П. Руководитель объекта ______________ _____________________________
                            Подпись                Ф.И.О.
***************************************************************************
Наименование   организации,  проводящей дезинсекционные  и  дератизационные
работы ____________________________________________________________________
Адрес: Республика Татарстан _______________________________________________
Санитарно-эпидемиологическое заключение N ___________ от __________________
Срок действия санитарно-эпидемиологического заключения до _________________
Ф.И.О., должность ответственного за проведение внутреннего контроля _______
__________________________________________________ подпись ________________
Договор на проведение дезинсекционных и дератизационных работ N ___________
От ____________________________________ на срок до ________________________
На оперативную площадь:
дезинсекция __________________ наличие насекомых       Да        Нет
                                                      (ненужное зачеркнуть)
дератизация __________________ наличие грызунов        Да        Нет
                                                      (ненужное зачеркнуть)
М.П. Руководитель       ______________ _______________________________
                            Подпись                Ф.И.О.
***************************************************************************
Срок действия санитарного паспорта до _____________________________________
Дата возврата санитарного паспорта и исключение его из реестра ФГУЗ  "Центр
гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан"____________________________
___________________________________________________________________________
М.П.     Главный врач ФГУЗ      _____________ _____________________________
         "Центр гигиены и          подпись               Ф.И.О.
         эпидемиологии в
         Республике Татарстан"
Срок действия санитарного паспорта продлен до _____________________________
М.П.     Главный врач ФГУЗ      _____________ _____________________________
         "Центр гигиены и          подпись               Ф.И.О.
         эпидемиологии в
         Республике Татарстан"
                                 СВЕДЕНИЯ
           О ПРОВЕДЕННЫХ ДЕЗРАБОТАХ И КОНТРОЛЕ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ

N п/п

Виды работ

Дата проведения работ

Наименование использованных препаратов

Подпись лица, принявшего работу

Внутренний контроль

Экспертный контроль

Дата

Заселенность

Подпись

Ф.И.О. ответственного за внутренний контроль

Дата

Заселенность

Подпись

Ф.И.О. эксперта

Дезинсекция

Дератизация

Дезинсекция

Дератизация

Дезинсекция

Дератизация

Дезинсекция

Дератизация

Дезинсекция

Дератизация

Дезинсекция

Дератизация

Дезинсекция

Дератизация

Дезинсекция

Дератизация

Дезинсекция

Дератизация

Дезинсекция

Дератизация

Дезинсекция

Дератизация

Дезинсекция

Дератизация

Дезинсекция

Дератизация

Дезинсекция

Дератизация

ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СВЕДЕНИЙ,
ВЫЯВЛЕННЫХ В ХОДЕ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ