Приложение к Приказу от 25.01.2011 г № 59 Обследование
_____________________________________ НАПРАВЛЕНИЕ N _______________ Направляющее медицинское учреждение На МРТ и РКТ обследование в (название, адрес) __________________________________ Прием направления "___" ______ 200__ г. (наименование медицинского Архивный N _________________ учреждения) Дата обследования "____" ________ 200__ г. Заполняется направляющим учреждением. Заполнение всех пунктов направления обязательно! │ │ │ Данные о пациенте │ │ │ │ Фамилия _______________ Имя _______________ Отчество ________________ │ │ СНИЛС ____________ N полиса ______________ Контактный телефон _______ │ │ Пол ____ Вес _____ Дата рождения __________ Адрес ___________________ │ │ _____________________________________________________________________ │ │ Направительный диагноз ______________________________________________ │ │ _____________________________________________________________________ │ │ Диагноз по МКБ-10 │ │ _____________________________________________________________________ │ │ Ведущие признаки заболевания ________________________________________ │ │ _____________________________________________________________________ │ │ Заключения профильных специалистов: (окулист, эндокринолог, невролог -│ │ для заболеваний ЦНС, невролог, травматолог - для заболеваний опорно- │ │ двигательного аппарата) │ │ _____________________________________________________________________ │ │ _____________________________________________________________________ │ │ _____________________________________________________________________ │ │ _____________________________________________________________________ │ │ Результаты параклинических и инструментальных методов исследования, │ │ полученные ранее в процессе диагностики _____________________________ │ │ _____________________________________________________________________ │ │ _____________________________________________________________________ │ │ _____________________________________________________________________ │ │ Область и цель исследования _________________________________________ │ │ _____________________________________________________________________ │ │ <*> ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ │ │ Магнитно-резонансная томография (МРТ) - первые три месяца │ │ беременности, наличие кардиостимулятора или проводников к нему и│ │ других имплантированных электронных устройств, а также ферромагнитных │ │ инородных тел. │ │ Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - аллергия на йод в случае│ │ необходимости контрастирования, беременность, месячные при │ │ исследовании малого таза, прием бария за 7 - 10 дней перед │ │ исследованием брюшной полости и малого таза. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Анкета пациента При направлении на РКТ ┌┐ ┌┐ Аллергия на содержащие йод вещества Да └┘ └┘ Нет Болезнь замкнутых пространств ┌┐ ┌┐ Беременность или предположение о беременности Да └┘ └┘ Нет ┌┐ ┌┐ Месячные в день исследования Да └┘ └┘ Нет ┌┐ ┌┐ Хроническая почечная недостаточность Да └┘ └┘ Нет ┌┐ ┌┐ Прием бариевого контраста в течение последних 10 дней Да └┘ └┘ Нет Анкета пациента При направлении на МРТ ┌┐ ┌┐ Боязнь замкнутых пространств Да └┘ └┘ Нет ┌┐ ┌┐ Беременность или предположение о беременности Да └┘ └┘ Нет ┌┐ ┌┐ Эпилепсия, судорожные припадки Да └┘ └┘ Нет ┌┐ ┌┐ Кардиостимулятор или проводники к нему Да └┘ └┘ Нет ┌┐ ┌┐ Другие имплантированные электронные устройства Да └┘ └┘ Нет Металлические включения в организме (пули, осколки, протезы, клапаны, спирали, ┌┐ ┌┐ стенты, внутричерепные клипсы и пр.) Да └┘ └┘ Нет Укажите локализацию и вид включения ______________________________________ Я подтверждаю достоверность изложенной информации и заявляю о своем согласии на проведение МРТ или РКТ исследования (при необходимости - контрастирования или анестезии). ______________________________ Подпись пациента Представитель пациента (при необходимости): ___________________ ______________________ _____________________ Ф.И.О. кем приходитесь подпись ┌── Место для оттиска ──┐ │ │ │ │ │ │ Лечащий врач _____________________________ └─── гербовой печати ─────┘ (Ф.И.О., подпись) Руководитель _____________________________ (Ф.И.О., подпись)