Приложение к Приказу от 17.02.2011 г № 171 План
Министерство здравоохранения и соцразвития РФ Медицинская документация ___________________________________ Форма N 066/уТ-10 (наименование лечебного учреждения) Утверждена Приказом МЗ РТ N от .. 2011 г.
Статистическая карта выбывшего из стационара
Круглосуточного стационара - 1, дневного стационара
при больнице - 2, дневного стационара при АПУ - 3,
стационара на дому - 4
1. N мед. карты _________ 2.Документ, удостовер. личность _____________ серия ____ N ________
3. СНИЛС __________________________ 4. Льгота: Федер./Рег. Забол./Рег.Конт. Код льготы _____
5. Страховой полис _____________________________ Страх. организация _________________________
6. ФИО ______________________________________________________________________________________
7. Пол М/Ж 8. Дата рождения ______________ 9. Особый случай: без отчества - 2, расхождение
данных полиса и документа - 4, аноним - 5, не застрахован - 6, нет документа - 7,
не идентифицирован - 8 ______________________________________________________________________
10. Почтовый индекс и адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________Район города _____________
11. Проживает: город/село 12. АПУ прикрепления ____________________________________________
13. Данные о родителе (ФИО, вид родства, документ) __________________________________________
(для новорожденных до 6-х мес., не имеющих полиса)
14. Социальный статус (вписать код и статус из справочника) - _______________________________
15. Код района места работы _________________________________ 16. Место работы ______________
_____________________________________________________________________________________________
17. Категория: (вписать код и категорию согласно справочнику)-
___________________________________________________
18. Инвалид: I группы - 1, II группы - 2, III группы - 3, из них - инвалид с детства - 4
19. Вид госпитализации: плановая - 1; экстренная - 2; экстренная в алког. опьянении - 3;
экстренная в нарк. опьянении - 4.
20. Причина госпитализации: заболевание - 1; из очага инфекционного заболевания - 2; травма
производственная: промышленная - 3.1, строительная - 3.2, транспортная - 3.3, с./хоз - 3.4,
ДТП - 3.5, другие - 3.6; травма непроизводственная: бытовая - 3.10, уличная - 3.11,
транспортная - 3.12, ДТП - 3.13, школьная - 3.14, спортивная - 3.15, другие - 3.99;
криминальная травма - 4; обследование - 5; обследование после доп. дисп. - 6; лечение после
доп. дисп. - 7; ДВМП после доп. дисп. - 8; реабилитация - 9; плановое оздоровление - 10;
ДВМП - 11.
21. Доставлен в стационар: до 3 ч. - 1, 3 - 6 ч. - 2, 7 - 9 ч. - 3, 10 - 11 ч. - 4, 12 -
24 ч. - 5, позже 24 ч. - 6 от начала заболевания или травмы.
22. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году: первично - 1, повторно - 2
23. Кем направлен ___________________ N направления ______ N наряда ______ дата _____________
(чч.мм.гггг)
24. Диагноз направившего учреждения _________________________________________________________
____________________________________________________________________ Код МКБ-10 ____________
25. Диагноз приемного отделения _____________________________________________________________
____________________________________________________________________ Код МКБ-10 ____________
26. Поступление: время ________________ дата ____________ отделение _________________________
Врач приемного отделения: ФИО _________________________________________ код врача _________
27. Дата выписки (смерти) ________________ время ___________
28. Смерть с момента ДТП: в первые 0 - 7 суток; в течение 8 - 30 суток.
29. Исход госпитализации: выписан: с выздоровлением - 1.1, с улучшением (стандарт лечения
выполнен) - 1.2, с ухудшением - 1.3, без перемен - 1.4, здоров - 1.5, с улучшением (стандарт
лечения не выполнен) - 1.6, из круглосуточного в дневной стационар - 1.8, из дневного в
круглосуточный стационар - 1.9; переведен в др. больницу - 2; умер - 3; преждевременная
выписка: самовольный уход - 5.1, отказ от лечения - 5.2, нарушение режима - 5.3; для домов
ребенка: передан в учреждения народного образования - 8, передан в учреждения социальной
защиты - 9, усыновлен - 10.
30. Направлен: на реабилитацию из отделения неврологического профиля (сосудистого центра) -
1; на реабилитацию из других отделений - 2; на восстановительное лечение из отделения
неврологического профиля (сосудистого центра) - 3, на восстановительное лечение из других
отделений - 4; в санаторий - 5.
31. Листок нетрудоспособности: открыт __________________, закрыт _____________________
(чч.мм.гггг.) (чч.мм.гггг.)
по уходу за больным: полных лет ________, пол М/Ж.
32. Нахождение матери при больном ребенке с _____________________ по ______________________,
(чч.мм.гггг) (чч.мм.гггг)
33. Дата обследования на: RW _________________________, на AIDS _____________________________
(чч.мм.гггг.) (чч.мм.гггг.)
34. Движение пациента по отделениям:| Дата поступле ния | Код отделения | Профиль коек | Код внутрибольн. исхода | Код врача | Дата выписки, перевода | Факт. дни леч. ДС | Код МКБ | Код КСГ | Вид оплаты | |
| Наименование | код | |||||||||
--------------------------------
1 - Код профиля коек соответствует номеру строки отчетной формы N 30, таблица 3100
2 - Код внутрибольничного исхода: 4.1 - переведен в др. отделение, 6 - продолжает длительное лечение, 7 - изменение диагноза.
3 - Код видов оплаты: ОМС по ТП-1, средства граждан - 2, по договору с организацией - 3, ДМС - 4, бюджет местный - 5, бюджет республ. - 6, бюджет федеральный - 7, через систему ОМС - 0
35.Хирургические операции (обозначить основную операцию, использование спец. аппаратуры).
Число дней до операции_________
| Код отделения | Дата, час | Операция | Анестезия (общая - 1, местная 2) | Осложнение | Код хирурга | Код ассистента | Код анестезиолога | Код используемой аппаратуры | Вид оплаты | ВМП (Да/ Нет) | ||
| Наименование | Код | Наименование | Код | |||||||||
--------------------------------
1 - Коды операций соответствуют номеру строки отчетной формы N 14 таб. 4000 "Хирургическая работа учреждений"
2 - Коды послеоперационных осложнений: расхождение швов - 1, нагноение - 2, абсцезирование - 3, перитонит - 4, кровотечение - 5, тромбоэмболия - 6, пневмония - 7, другие - 8
3 - Коды используемой аппаратуры при операции: эндоскопическая - 1, лазерная - 2, криогенная - 3
Спецоперации: микрохирургическая на органе зрения - 1, слухоулучшающая на ухе - 2, органосохраняющая на желудке - 3
36.Дополнительные мед. услуги
| Код отделения | Дата | Услуга | ||
| Наименование | Код | Кратность | ||
37. Диагноз стационара (при выписке, в случае смерти больного)
Клинический заключительный __________________________________________________________________
______________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________
Сопутствующие заболевания 1. _________________________________ Код МКБ-10 ___________________
2. ___________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________
Патологоанатомический диагноз: Основной _____________________________________________________
______________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________
Сопутствующие заболевания 1. _________________________________ Код МКБ-10 ___________________
2. ___________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________
38. Для больного инфарктом миокарда: с подъемом сегм. ST - 1, без подъема сегм. ST - 2,
проведена: ТЛТ - 3, стентирование - 4
39. Для больного ОНМК: выполнено КТ ГМ - 1, в т.ч. в первые 24 ч. - 2, из них в теч. 40
мин. с момента поступления - 3, ЭКДС - 4, в т.ч. в первые 24 ч. - 5, из них в теч. 40
мин. с момента поступления - 6, ТКДС - 7,в т.ч. в теч. 40 мин. - 8, проведена:
микроэмболодетекция - 9, системная ТЛТ - 10, селективная ТЛТ - 11
40. Несовпадение диагноза: приемного отделения и клинического - 1, клинического и
патологоанатомического - 2
41. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1, недостаточный
объем клинико-диагностического обследования - 2, неправильная тактика лечения - 3,
несовпадение диагноза - 4, не обследован - 5
42. Получил ВМП: хирургическую - 1, терапевтическую - 2, диагностическую - 3
Подпись лечащего врача ______________ Подпись заведующего отделением ____________