Приложение к Приказу от 17.02.2011 г № 171 План
___________________________________ Медицинская документация
(наименование лечебного учреждения) Учетная форма N 025-10/уТ-10-проф
Утверждена Приказом Минздрава РТ от NТАЛОН МЕДОСМОТРА
Код пациента ______ Документ: _____________ Серия, N _____________ Серия, N полиса __________
ФИО __________________________________________________ Пол ___ Дата рождения ________________
Адрес __________________________________________________________________ Участок ____________
Место работы "__________" _____________________________________________ "___________________"
(учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование предприятия, (Код ОКВЭД, учебы/ДДУ)
учебного заведения, ДДУ)
СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Льгота федеральная: _________________________
(коды льгот)
Социальное положение ________ Категории ______________ Группы риска: прививки __________,
флюорография _________________ Декретированная группа _____________________________________
Вид медосмотра (цель обращения) ______ / профосмотры (по приказу N 90): предварительный - 71,
периодический - 72; комплексный осмотр по контингенту - 8; оформление медицинской
документации: справка для сан.-кур. лечения - 91, сан.-кур. карта - 92, выписка - 93, прочие
документы - 94; медосмотр декретированных групп - 10; прививки - 11; медосмотр для ГАИ - 12;
медосмотр для учебного заведения - 13; прочие виды - 14; медосмотры детей: перед поступлением
в ДДУ - 15, за год до поступления в школу - 16, перед поступлением в школу - 17, другие
осмотры дошкольников - 18, в конце 1-го года обучения - 19, при переходе к предметному
обучению - 20, перед поездкой в лагерь - 21, освобождение от экзаменов - 22, перед окончанием
школы - 23, м/о детей, переданных под наблюдение поликлиники для взрослых - 24, другие
медосмотры школьников - 25, м/о сотрудников ЛПУ - 26, м/о призывников - 27, доп.
диспансеризация бюджетников - 28, доп. медосмотр вредников - 29, доп. диспансеризация
работающих - 31, доп. диспансеризация детей-сирот - 32, тестирование учащихся и студентов на
употребление наркотиков - 33; проведение осмотра контактных лиц - 34, медосвидетельствование
опекунов - 35, проживающих в домах-интернатах для престарелых и инвалидов - 36,
диспансеризация студентов-призывников 1 (3, 5, 6) курса - 51 (53, 55, 56), профилактический
осмотр девушек-студенток 1 (3, 5, 6) курса - 70 (73, 75, 76); для центров здоровья:
комплексное обследование - 57, консультация о здоровом образе жизни - 58, динамическое
наблюдение - 59 /
Рекомендации: амбулаторное лечение - 1 ____________________, консультация - 2 __________,
дообследование - 3 __________________________, "Д"-наблюдение - 4 __________,
операция - 5 ________________________________, сан.-кур. лечение - 6 _________,
стационарное лечение - 7, коррекция зрения - 8, диетпитание - 9, спецпитание - 10, лечение в
санатории-профилактории - 11, реабилитация - 12, противорецидивное лечение - 13Данные о посещениях и заболеваниях
| Дата | Код врача | Вид посещения: заболеван. - 1, профилакт. - 2 | Данные о заболеваниях | |||||||
| на приеме | на дому | Диагноз | Шифр МКБ-10 | Хар-р заболев. | Проф. заболеван. | Группа доп. дисп. | ||||
| в АПУ | на выезде | по вызову | актив. | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Для ВОП: осмотр проведен по специальности ________________________ (1 - терапевт, 2 - хирург,
3 - невролог, 4 - офтальмолог, 5 - отоларинголог)
Направление на госпитализацию: дата _______ диагноз АПУ (шифр МКБ-10) _______ код врача _____
вид стационара __________________ /круглосуточный - 1, дневной в б-це - 2, дневной в АПУ - 3,
на дому - 4, на ВМП в РТ - 5, ВМП в РФ -6/
Вид оплаты _________ /1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, р, с, о/Заключение _________________________
Случай ______________ /закончен - 1, не закончен - 2/
Группа здоровья _________ Дата завершения медосмотра _____ Председатель комиссии ___________
(1, 2, 3, 4, 5) (ответственный врач) (код, подпись)