Приложение к Приказу от 15.03.2011 г № 330 Положение

Талоннаправление в _________ (адрес) ______________ ЦПД  
Данные о пациентке                   
(заполняются в женской консультации)

штрих-код
Ф.И.О.беременной:___________________________________________________ Датарождения:________________Номеркартыбеременной:______________ Адреспроживания:Улица:_________________Дом:______Квартира:_____ Район:________________________Нас.пункт:__________________________ Телефон:____________________Профессия:_____________________________ Город:_____________________________Ж/К:______________ Ф.И.О.,подписьврача:__________________Конт.тел.врача:__________
────────┬───────────────────────────────┬──────────────────────────────── │Первый день последней │Количество родов: ____________ АНАМНЕЗ:│менструации: _________ │
────────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────Вес (кг)│ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │Этническая группа: └┘ белая; └┘ черная; └┘ азиатка; │┌┐ ┌┐

│└┘ восточная азия; └┘ другое
┌┐ ┌┐					┌┐ ┌┐
Курение: └┘ да; └┘ нет					Индукция овуляции: └┘ да; └┘ нет
┌┐ ┌┐ ┌┐
Зачатие: └┘ естественное; └┘ ЭКО; └┘ инсеминация спермой мужа; ┌┐ ┌┐ ┌┐
└┘ инсеминация донорская; └┘ GIFT; └┘ ICSI
┌┐ ┌┐
если ЭКО, то укажите: └┘ замороженная яйцеклетка; └┘ донорская ┌┐
яйцеклетка; └┘ донорский эмбрион
┌┐
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: └┘ трисомия 21; ┌┐ ┌┐
└┘ трисомия 18; └┘ трисомия 13

Данные об обследовании
(заполняются в межрайонном (республиканском) центре ПД)

УЗИ:	Дата: ___________	Врач УЗД (Ф.И.О.): ______________________
FMF сертификат: __________________			FMF ID: _____________________
┌┐ ┌┐
Многоплодная беременность: └┘ да; └┘ нет				Количество плодов: _______
┌┐ ┌┐
Хориальность: └┘ монохориальная; └┘ дихориальная
КТР (мм) плод ТВП (мм) плод 1: _____ Носовая кость плод 1: ________ 1: ________ Комментарии (эхо-маркеры патологии): __________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ КТР (мм) плод ТВП (мм) плод 2(3): ____ Носовая кость плод 2(3): ___ 2(3): _____ Комментарии (эхо-маркеры патологии): __________________________________ _______________________________________________________________________

 ________________________

Биохимический скрининг:	Дата взятия крови:	Штамп центра ПД
ФИО и подпись медсестры центра ПД: ______________________________________



М.П. и подпись врача центра ПД Примечание: Талон из районного (республиканского) центра пренатальной диагностики передается в лабораторию биохимического скрининга Медико- генетической консультации ГАУЗ РКБ М3 РТ вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД