Приложение к Приказу от 22.04.2011 г № 263

                                     В ____________________________________
                                     (наименование аттестационной комиссии)
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                     ______________________________________
                                            (должность, место работы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  аттестовать  меня  в  20__ году на ____________ квалификационную
категорию по должности (должностям) ______________________________________.
    В настоящее время (имею ___________ квалификационную категорию, срок ее
действия до ________) либо (квалификационной категории не имею).
Основанием  для  аттестации  на  указанную  в  заявлении   квалификационную
категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие  требованиям,
предъявляемым к ___________ квалификационной категории <1>: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты   профессионального   тестирования ____________ баллов (прилагаю
справку _______________________________________ от ______________ 20__ г.).
    Сообщаю о себе следующие сведения:
образование  (когда  и  какое образовательное учреждение  профессионального
образования    окончил,    полученная    специальность    и   квалификация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж педагогической работы (по специальности) _______ лет,
в данной должности ________ лет; в данном учреждении _______ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Аттестацию  на  заседании  аттестационной  комиссии  прошу провести в  моем
присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)
    С  порядком  аттестации  педагогических  работников  государственных  и
муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).
"__" ________ 20__ г.           Подпись ______________________
Дом. телефон ____________,      Служебный телефон ______________
--------------------------------

<1> Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению.