Приложение к Постановлению от 28.04.2011 г № 371
АКТ
обследования помещения
N _________ _______________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта и
улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная Постановлением Исполнительного
комитета Алексеевского муниципального района "О районной межведомственной
комиссии по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим
сносу" N 193 от 29.05.07.
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _____________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким
показателям, какие фактические значения
получены)
Рекомендации общественной жилищной комиссии и предлагаемые меры,
которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания
нормальных условий для постоянного проживания _____________________________
Заключение общественной жилищной комиссии по результатам обследования
помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель общественной жилищной комиссии ___________________________
(подпись)
___________________________________________
(Ф.И.О.)
Члены общественной жилищной комиссии
___________________________________________ ___________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
___________________________________________ ___________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
___________________________________________ ___________________________
(Ф.И.О.) (подпись)