Приложение к Постановлению от 28.04.2011 г № 355

                           Руководителю Исполнительного комитета
                           Алексеевского муниципального района
                           Д.А.Гилязову от
                           ________________________________________________
                           (наименование застройщика, Ф.И.О. - для граждан,
                           полное наименование организации)
                           зарегистрированного по адресу:
                           ________________________________________________
                           (для юридических лиц, его почтовый индекс,
                           и адрес)
                           ________________________________________________
                                 Заявление
              о выдаче ордера на производство земляных работ
Прошу вас выдать ордер на производство земляных работ по
___________________________________________________________________________
                         (характер земляных работ)
по адресу _________________________________________________________________
с разрытием траншей протяжением _______________________ пог. м
в т.ч. на улице _______________________________________ пог. м
Сроком с _________________ 20__ г. по _________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
Приложение: картографический материал с указанием места размещения объекта.
Подпись ответственного за работу __________________________________________
Адрес служебный, телефон __________________________________________________
Подпись представителя заказчика ___________________________________________
Адрес служебный, телефон __________________________________________________