• Главная
• Приложения
• 2011
• Май
• 4
• Приложение к Постановлению от 04.05.2011 г № 179 Анкета

Приложение к Постановлению от 04.05.2011 г № 179 Анкета

Анкета заявителя

1. ФИО Заявителя __________________________________________________________
(полностью)

423230, РТ, г. Бугульма,
2. Проживаю по адресу __________________________________
(район, улица, дом, квартира, комната)

1

6

4

5

(код 26 раздела)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать контактный телефон: домашний, служебный)
3. Документ, удостоверяющий личность                 паспорт
______________________________________
(вид документа)
___________________________________________________________________________
серия __________________ номер ________________ кем и когда выдан _________
___________________________________________________________________________

4. Дата рождения ______________________________________ 
(число, месяц, год)

1

9

(код 7 раздела)

5. Место рождения _____________________________________

(код города, района)

6. Идентификационный номер 
налогоплательщика (ИНН)

(код 9 раздела - указать все двенадцать знаков)

7. Занятость: ________________________________________________________
(если заявитель не работает, указать причину незанятости)

1

(код 10 раздела)
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование организации, предприятия, отдела, места учебы)
___________________________________________________________________________

9. ИНН предприятия _______________

(код 12 раздела)
___________________________________________________________________________
(если заявитель не работает, то в значении ИНН проставляются нули, т.е. ИНН
для неработающего - 0)

10. Стаж по последнему месту работы составляет: _________________

(Указать кол-во лет)

11. Общий стаж работы составляет: _______________________________

(Указать кол-во лет)

12. Общий стаж работы в бюджетной сфере: ________________________

(Указать кол-во лет)
13.   Я   и  проживающие  со  мной  члены  моей  семьи  занимаем  на  праве
собственности жилую площадь (долю): _______________________________________
(какую, где, указать основания)
___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________
(указать кто конкретно)

(код 21 раздела)
14. По договору найма _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать кто конкретно)

15. На праве собственности ________________________________________________
                                       (указать кто конкретно)

16.  Гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, приведшие к ухудшению
жилищных  условий,  в  последние  5  лет  заявителем  и  членами  его семьи
проводились по причине: ___________________________________________________
(указать какие)
___________________________________________________________________________
17. Совокупный  уровень  обеспеченности  общей  площадью  на  одного  члена
в семье:

кв. м
_______________________________________________________________________
(указать сколько кв. м приходится на 1 члена в семье)

(код 17 раздела)
18. Тип занимаемой квартиры: ______________________________________________
(Указать тип квартиры: кол-во комнат)

_______________________________________________________________________
(Указать стандарт благоустройства)

(код 25 раздела)
___________________________________________________________________________

19. Использование кредитных средств банков и других организаций        
на любые взносы (приобретение квартиры, техники, плата за учебу и т.д.)

2

(да - 1, нет - 2)
20. Сумма ежемесячных платежей ____________________________________________
(Указать конкретную сумму платежей)
___________________________________________________________________________
21. Окончание срока платежей ______________________________________________
22.  Ежемесячный  совокупный  доход  в  семье  на  1  человека на основании

заполненной декларации составляет:                  руб.
____________________________________
(код 24 раздела)

23. Возможность внесения первоначального взноса (паенакопления)  ______
(код 35 раздела)

1

___________________________________________________________________________
(если возможность есть, указать сколько %: 10%, 20%, 30%, более 30%)
___________________________________________________________________________

24. Категория льгот: __________________________________________________
(имеем/не имеем (подчеркнуть)

(Код 38 раздела)
___________________________________________________________________________
(указать основание льготы, вид льготы:
___________________________________________________________________________
аварийщики, чернобыльцы, многодетные, уч. ВОВ, по состоянию здоровья,
ветхое жилье, прочие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

25. Категория квот граждан по сфере занятости:_________________________
(указать, к какой категории граждан относится заявитель)

(код 13 раздела)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

26. Требуемый вид жилья
(желаемый): ____________________________________________________

(код 37 раздела)
___________________________________________________________________________
Подтверждаю,  что  сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете,
являются верными и точными на нижеуказанную дату.
Заявитель: _________________________________________________
(ФИО полностью, подпись)
Дееспособные
члены семьи: 1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
6. ___________________________________________________________
(подписи заявителя и всех дееспособных членов семьи)
"__" ________ 2011 г.
(дата прописью)
8. Состав семьи: ___ человека: ____________________________________________
(члены                    (члены семьи, проживающие совместно с заявителем)

N

ФИО членов
семьи
(полностью)

Родст-
венные
отноше-
ния

Год
рождения

Удостоверение
личности
(серия,
номер)

ИНН физ. лица

Место
работы,
учебы всех
членов
семьи

8. Состав семьи __________ человек

• Главная
• Приложения
• 2011
• Май
• 4
• Приложение к Постановлению от 04.05.2011 г № 179 Анкета