Приложение к Приказу от 13.05.2011 г № 650 Форма
__________________________________________________ Медицинская документация
(наименование учреждения здравоохранения, Форма N 131/у-ДД-10
проводившего диспансеризацию, код по ОГРН) Утв. Приказом МЗ и СР РФ
__________________________________________________ от 04.02.2010 N 55н
с дополнениями МЗ РТ,
утв. МЗ РТ, от
"__" ______ 2010 г. N __
КАРТА
УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N ___
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2; 3. Серия и номер страхового полиса ОМС __________
Наименование страховой организации ____________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
5. Адрес места жительства: ____________________________________________
город - 1, село - 2
ул. ______________ дом ____ корп. _____ кв. _______
телефон служебный ____________________
6. Место работы _______________________________________________________
7. Организация бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2 (нужное отметить)
8. Профессия, должность _______________________________________________
9. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического
наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического
медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4
(нужное отметить).
10. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен для
постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес) ____
_______________________________________________________________________12.Лабораторные и функциональные исследования <*>
--------------------------------
<*> Результаты исследований прилагаются к карте для передачи в ЛПУ, осуществляющие динамическое наблюдение.
Перечень Код Дата Дата Перечень Код Дата Дата
исследований иссле- полу- исследований иссле- полу-
дова- чения дова- чения
ния резу- ния резу-
льтата льтата
Клинический Д 03 Сахар крови Д 02
анализ крови
Биохимический Клинический анализ Д 04
анализ крови: мочи
Общий белок Д 19 Онкомаркер CA-125 Д 13
крови (женщинам)
Холестерин Д 01 Онкомаркер PSA Д 14
крови (мужчинам)
Холестерин Д 11 Электрокардиография Д 07
липопротеидов
низкой
плотности
сыворотки крови
Триглицериды Д 12 Флюорография Д 06
сыворотки крови
Креатинин крови Д 20 Маммография Д 05
Мочевая кислота Д 21 Цитологическое
крови исследование мазка Д 24
из цервикального
канала
Билирубин крови Д 22 Дополнительные
исследования
Амилаза крови Д 23
16. Снят с диспансерного наблюдения по причине: выздоровления - 1,
выбыл - 2, умер - 3, в том числе в течение 6 месяцев после
дополнительной диспансеризации - 4.
17. Основная причина смерти (диагноз и код по МКБ-10) _________________
______________________________________________________________________.
18. Дата направления на госпитализацию в стационар РТ 1 ___________,
для ВМП <**> в РТ 2 __________, дата направления в МЗ РТ для ВМП в
федеральные мед. центры 3 __________.
19. Дата госпитализации в стационары РТ 1 _________, код МКБ-10 2
___________, для ВМП в РТ 3 ___________, код по МКБ-10 4 _____________,
для ВМП в федеральные мед. центры 5 ________________, код МКБ-10 6
________________ (по данным выписки из стационара).
--------------------------------<**> ВМП - высокотехнологичные виды медицинской помощи
11.Осмотры врачей-специалистов
Специальность врача | N стро- ки | Код вра- ча | Дата ос- мот- ра | Вид посе- ще- ния: 2 - про- фи- лак- ти- чес- кое 1 - по забо- лева- нию | Выявлено забо- леваний (заклю- читель- ный диагноз код по МКБ-10) (в одной строке запи- сывать только один код МКБ-10) | Ха- рак- тер за- боле- ва- ния <*> | Результат дополнительной диспансеризации | Ф.И.О. (под- пись врача) | |||||||
практи- чески здоров (I гр.) | риск раз- витиязабо- лева- ния (II гр.) | нуждается в дополнительном лечении и обследовании | |||||||||||||
амбу- ла- тор- ном (III гр.) | В т.ч. по за- боле- ва- ниям, выяв- лен- ным при ДД | ста- цио- нар- ном (IV гр.) | в ока- за- нии ВМП (V гр.) | сана- тор- но- ку- рорт- ном | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |
Терапевт <2> | 01 | ||||||||||||||
Акушер-гинеколог | 02 | ||||||||||||||
Невролог | 03 | ||||||||||||||
Хирург | 04 | ||||||||||||||
Офтальмолог | 05 | ||||||||||||||
Консультации специалистов: | |||||||||||||||
--------------------------------
<*> Характер заболевания: острое - 1, острое ПС - 12; хроническое впервые СС - 2, хроническое впервые РС - 21, хроническое впервые ПС - 22; ранее известное СС - 3, ранее известное ЗС - 31, ранее известное ПС - 32; обострение ССЧ обострение РС - 41, обострение ПС - 42; продолжение лечения: острого заболевания - 5, острого заболевания ПС - 52, хронического заболевания СС - 7, хронического заболевания РС - 71, хронического заболевания ПС - 72; подозрение на заболевание - 6.
13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических
мероприятий ___________________________________________________________14.Диспансерное наблюдение
15. Диагноз вновь выявленных заболеваний в течение 6 месяцев после проведенной диспансеризации (только хронические болезни) Код МКБ10 15.1 _____________________ 15.2 ____________________ 15.3 _________________ Дата завершения дополнительной диспансеризации ______________ Врачтерапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врачтерапевт ФИО _________________________ Подпись ____________________________ |
|