Приложение к Постановлению от 30.05.2011 г № 180

               _____________________________________________
               (руководителю органа местного самоуправления,
                              подразделения)
               от гражданина(ки) __________________________,
                                 (ф.и.о.)
               проживающего(ей) по адресу __________________
               _____________________________________________
                             (почтовый адрес)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
    Прошу выдать мне,  ___________________________________________________,
                         (ф.и.о.)
паспорт _____________________, выданный ___________________________________
"__" ________ ____ г., государственный жилищный сертификат для приобретения
жилого помещения на территории ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
               (наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
                          (ф.и.о., дата рождения)
паспорт __________________, выданный ______________________________________
"__" ________ ____ г., проживает по адресу ________________________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
                          (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) _____________________, выданный
_______________________________ "__" ________ ____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
                          (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) _____________________, выданный ________
_______________________________ "__" ________ ____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
                          (ф.и.о., дата рождения)
паспорт ____________________________, выданный ____________________________
"__" ________ ____ г.
В соответствии с _______________________________________________ отношусь к
                     (наименование нормативного акта)
категории _________________________________________________________________
             (наименование категории граждан, имеющих право на
__________________________________________________________________________,
        получение субсидии за счет средств федерального бюджета для
                      приобретения жилого помещения)
признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных  условий   (получении    жилых
помещений) и состою в очереди с "__" ________ ____ г. в
__________________________________________________________________________.
                        (место постановки на учет)
Учетное дело N ____________.
В  настоящее время я и члены моей семьи  жилых  помещений  для  постоянного
проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
                                              ________________
                                            (ненужное зачеркнуть)

Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий (получение жилых помещений) после приобретения жилого помещения с использованием средств субсидии.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С   условиями  получения   и   использования   государственного   жилищного
сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
________________________________ ________________ _________________________
    (ф.и.о. заявителя) (подпись)     (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) ____________________________________________ __________________________;
              (ф.и.о.)               (подпись)
2) ____________________________________________ __________________________;
              (ф.и.о.)               (подпись)
3) ____________________________________________ __________________________;
              (ф.и.о.)               (подпись)
4) ____________________________________________ __________________________.
              (ф.и.о.)               (подпись)
___________________________________________________________________________
  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)