Приложение к Постановлению от 30.05.2011 г № 227 Акт

______________________________ акт технического состояния автотранспортного средства _________________________________________________ «__» ________2000_ г.


1. Принадлежащий __________________________________________________________
2. Адрес владельца ________________________________________________________
3. Реквизиты р/сч _________________ банк ______________________________ БИК
ИНН ______________________ ОКОНХ _____________________________________ ОКПО
4. Характеристика транспортного средства
4.1. Тип машины ________________ 4.7. Марка и модель
________________________________
4.2. Тип кузова ________________ 4.8. Завод-изготовитель
________________________________
4.3. Год выпуска _______________ 4.9. Шасси N
________________________________
4.4. Цвет ______________________ 4.10. Двигатель N
________________________________
4.5. Пробег ____________________ 4.11. Кузов N
________________________________
4.6. Гос. номер                  4.12. Тех. паспорт N
5.1. Восстановительная стоимость на дату последней переоценки _____________
5.2. Износ в % __________________________
5.3. Остаточно-восстановительная стоимость на дату последней переоценки ___
6. Техническое состояние
6.1. Кузов, кабина, корпус (включая состояние салона) _____________________
___________________________________________________________________________
6.2. Двигатель
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.3. Коробка передач
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.4. Раздаточная коробка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.5. Рулевое управление ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.6. Передний мост ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.7. Задний мост
___________________________________________________________________________
6.8. Электрооборудование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.9. АКБ
___________________________________________________________________________
6.10. Состояние шин _______________________________________________________
6.11. Прочие
___________________________________________________________________________
Главный механик ___________________________
Члены комиссии:
ПОДПИСИ

Унифицированная форма N ОС-4