Приложение к Приказу от 08.06.2011 г №№ 115, 1274 Инструкция
Управление Роспотребнадзора по РТ Госалкогольинспекция РТ АКТ N ________ от "__" ________ 20__ г. отбора образцов (проб) спирта этилового, алкогольной продукции, спиртосодержащего сырья и полуфабрикатов ________________________ время отбора образцов (проб) _____________________ наименование организации место отбора образцов (проб) __________________ цель отбора образцов (проб) ____________________________________________________________ отбор образцов (проверка алкогольной продукции, проверка сырья, прочее) (проб) произведен в соответствии с ГОСТ ___________________________________
Наимено- вание продук- ции | Вид упаков- ки, емк., л, вид укупор- ки | Дата розлива или оформле- ния (годен до...) | Объем партии, бут. (дал) | Объем вы- бор- ки, бут. | Коли- чество буты- лок, имеющих дефекты | Из объема выборки, бут. | Цена за 1 бут., (руб.) | ||||
Объем пар- тии | Остаток, от которого произ- водился отбор | Всего отоб- рано | Для испытаний по показа- телям, установ- ленным ГОСТ (ТУ), и содерж. токсичных элементов | Для целей контроля (арбит- ража) в Госалко- гольинс- пекцию РТ | Для радиоло- гических испытаний | ||||||
Итого: Описание пломбы или печати на бутылках с образцами (пробами) _______________________ Описание пломбы или печати на таре с образцами (пробами) ___________________________ Образцы (пробы) отобраны представителями: Госалкогольинспекции РТ ______________ __________ Номера специальных марок указаны фамилия подпись в приложении к настоящему акту уполномоченного органа в присутствии представителя Управления предприятия-изготовителя Роспотребнадзора по Республике Татарстан _________________ __________ _______________ ____________ фамилия подпись фамилия подпись
Стр. 2
Акта отбора
образцов (проб)
"__" ________ 20 г.
Образцы (пробы) в количестве _______________________ приняты представителем
уполномоченного органа ТУ Роспотребнадзора по Республике Татарстан _______/
подпись
_______________/
фамилия
Образцы (пробы) в количестве _________ доставлены _______________________ в
дата, время
Госалкогольинспекцию РТ представителем ____________________________________
наименование организации
______________/____________________/
подпись фамилия
___________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами
(пробами)
Образцы (пробы) в количестве ______________ приняты _______________________
дата, время
представителем Госалкогольинспекции РТ ___________________/_______________/
подпись фамилия
___________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами
(пробами)
и направлены в количестве ________ в _____________________________. Образцы
наименование лаборатории
(пробы) приняты представителем лаборатории ____________/__________________/
подпись фамилия
___________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами
(пробами)
Контрольные (арбитражные) образцы (пробы) в количестве ____________ приняты
_______________ представителем Госалкогольинспекции РТ ________/__________/
дата, время подпись фамилия
___________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами
(пробами)