Приложение к Приказу от 08.06.2011 г №№ 115, 1274 Инструкция

Управление Роспотребнадзора по РТ                   Госалкогольинспекция РТ
АКТ N ________ от "__" ________ 20__ г.
отбора образцов (проб) алкогольной продукции
Заявка на проверку N ____ от __________ 20__ г.
________________ время начала отбора _______ время окончания отбора _______
наименование
заявителя
место отбора образцов (проб) ___________________________________
адрес склада, номер отсека
цель отбора образцов (проб)  проверка алкогольной продукции  отбор образцов (проб) произведен
в соответствии с ГОСТ _______________________________________________________

Наимено-
вание
продук-
ции

Вид
упаков-
ки,
емк.,
л

Страна -
изгото-
витель

Сертифи-
кат
соответ-
ствия
ГОСТ Р

Дата
розлива
или
оформле-
ния
(годен
до...)

Объем
пар-
тии,
бут.

Объем
вы-
бор-
ки,
бут.

Коли-
чествобуты-
лок,
имею-
щих
дефек-
ты

Из объема выборки, бут.

Цена за
1 бут.
(руб.)

Всего
отоб-
рано

Для
испытаний
по
показате-
лям,
установлен-
ным ГОСТ
(ТУ), и
содерж.
токсичных
элементов

Для целей
контроля
(арби-
тража) в
Госалко-
гольинс-
пекцию РТ

Для
радиоло-
гических
испытаний

Для целей
контроля
(арбитра-
жа) в
орган
Госсан-
эпиднад-
зора

Итого:
Описание пломбы или печати на бутылках с образцами (пробами) _______________________
Описание пломбы или печати на таре с образцами (пробами) ___________________________
Образцы (пробы) отобраны представителями:
Госалкогольинспекции РТ ______________ __________            Номера специальных (акцизных) марок указаны
фамилия      подпись             в приложении к настоящему акту
уполномоченного органа
Управления
Роспотребнадзора по
Республике Татарстан _________________ __________                           _______________ ____________
фамилия      подпись   в присутствии заявителя      фамилия        подпись

Стр. 2
Акта отбора
образцов (проб)
"__" ________ 20__ г.

Образцы (пробы) в количестве _______________________ приняты представителем
уполномоченного органа Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан _______/
                                                                           подпись
_______________/
   фамилия
Образцы (пробы) в количестве _________ доставлены _______________________ в
                                                         дата, время
Госалкогольинспекцию РТ представителем ____________________________________
                                             наименование организации
                                       ______________/____________________/
                                           подпись          фамилия
___________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами
                                 (пробами)
Образцы (пробы) в количестве ______________ приняты _______________________
                                                         дата, время
представителем Госалкогольинспекции РТ ___________________/_______________/
                                             подпись         фамилия
и направлены в количестве ________ в _____________________________. Образцы
                                       наименование лаборатории
(пробы) приняты представителем лаборатории ____________/__________________/
                                             подпись        фамилия
___________________________________________________________________________
 описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами
                                 (пробами)
Контрольные (арбитражные) образцы (пробы) в количестве ____________ приняты
_______________ представителем Госалкогольинспекции РТ ________/__________/
  дата, время                                          подпись   фамилия
___________________________________________________________________________
описание состояния пломб и печатей на образцах (пробах) и таре с образцами
                                 (пробами)