Приложение к Приказу от 29.07.2011 г № 1046 Административный регламент

Руководителю
Исполнительного комитета
муниципального образования
Республики Татарстан
_____________________________________
  (фамилия, инициалы Руководителя)
_____________________________________
       (Ф.И.О., дата рождения,
     место жительства заявителя)
_____________________________________
_____________________________________
   (телефон домашний, мобильный)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
        (паспортные данные)

                               Заявление
Прошу  назначить  меня опекуном,  попечителем   (нужное подчеркнуть)    над
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства и регистрации подопечного лица)
по причине _______________________________________________________________.
Судебное решение от "____"__________ ____ г.
    Права  и  обязанности  опекуна  мне  разъяснены  и  понятны,  в  случае
невозможности  исполнять  обязанности  опекуна  обязуюсь сообщить об этом в
отдел  опеки  и  попечительства  при Исполнительном комитете муниципального
образования Республики Татарстан в течение 10 дней. В случае перемены места
жительства обязуюсь своевременно извещать.
    В  случае   назначения  меня опекуном (попечителем)  обязуюсь  ежегодно
не  позднее  1 февраля  текущего   года   представлять   в отдел   опеки  и
попечительства  отчет   за предыдущий  год о хранении,    использовании   и
управлении имуществом подопечного.
    Дата "__" _________ ____ г. Подпись _________________
    Я, ___________________________________________________________________,
                             (Ф.И.О. заявителя)
в  соответствии   с Федеральным    законом   от  27.07.2006    N 152-ФЗ  "О
персональных  данных"  даю согласие  на  обработку  и  использование   моих
персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем    заявлении    и   в
предоставленных мною документах.
    "__" _________ 20__ г. _____________/ ___________________
                            (подпись)    (Фамилия, инициалы)
Зарегистрировано "__" ___________ ____ г. N ____
_______________________    ______________   _______________________________
(должность специалиста)       (подпись)         (расшифровка подписи)