Приложение к Приказу от 29.07.2011 г № 1046 Административный регламент

Руководителю
Исполнительного комитета
муниципального образования
Республики Татарстан
_____________________________________
  (фамилия, инициалы Руководителя)
_____________________________________
      (Ф.И.О., дата рождения,
    место жительства заявителя)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
    (телефон домашний, мобильный)
_____________________________________
_____________________________________
         (паспортные данные)

                               Заявление
Прошу  дать разрешение   на  распоряжение    (снятие со счета)    денежными
средствами в сумме ________________________________________________________
                                         (прописью)
недееспособного   (ограниченно   дееспособного    гражданина),     опекуном
(попечителем) которого я являюсь (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество недееспособного,
                  ограниченно дееспособного гражданина)
Распоряжение  указанными  денежными  средствами  необходимо  для  следующих
целей: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "__"__________ ____ г.            Подпись __________________
Зарегистрировано "__"_________ _____ г. N _____
_______________________     _____________     _____________________________
(должность специалиста)       (подпись)               (расшифровка)