Приложение к Приказу от 30.07.2011 г № 1049 Форма
Наименование учреждения образования (социальной защиты и др.) _____________ Адрес учреждения образования (социальной защиты и др.) (почтовый индекс, Республика Татарстан, город, улица, дом) ________________
| Фамилия | Имя | Отчество | Пол ребенка | Дата рождения | Серия, номер полиса | Категория ребенка |
Итого _______ детей
М.П.
Руководитель учреждения ________________________ (ФИО, расшифровка подписи)
(подпись)