Приложение к Приказу от 30.07.2011 г № 1049 Форма
коды
Форма РД-ДС по ОКУД _____
по ОКПО _____
по ОГРН _____
Медицинская организация - отправитель _____________________________________ по ОКВЭД ____
(наименование медицинской организации) по ОКОПФ/ОКФС ____
Вид деятельности __________________________________________________________ по ОКПО
Организационно-правовая форма/форма собственности _________________________ по ОГРН
Медицинская организация - получатель ______________________________________ по ОКУД _____
(наименование медицинской организации) по ОКЕИ _____
Периодичность: ежемесячно, 5-го числа _____________________________________
Единица измерения (руб.) __________________________________________________
Дополнительное соглашение между страховой медицинской организацией и
медицинской организацией __________________________________________________
(дата заключения договора и N договора)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол
(м/ж) |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Адрес
по
месту
регистрации |
Серия
и N
полиса
ОМС и
название
СМО,
выдавшей
полис |
Диагноз
по
МКБ-10
(основной) |
Норматив
на
проведение
углубленной
диспансеризации 14летних
подростков
по пяти
статьям
затрат,
всего,
руб. |
в том
числе |
Расходы
на
содержание
учреждений
здравоохранения |
Дата завершения
углубленной
диспансеризации 14-летних
подростков |
|
|
|
|
|
|
|
|
по
средствам
ФФ
ОМС |
по
средствам
ФОМС
РТ |
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации ______________ _______________________
(расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ______________ _______________________
(расшифровка подписи)