Приложение к Приказу от 30.07.2011 г № 1049 Форма

Поставщик _________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
в банке ___________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Идентификационный номер поставщика (ИНН) __________________________________
КПП _________________________________________
Код по ОКВЭД ________________________________
Код по ОКПО _________________________________
Плательщик - страховая медицинская организация
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
в банке ___________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Идентификационный номер плательщика (ИНН) _________________________________
КПП _______________________________________________________________________
Код по ОКВЭД ________________________________
Код по ОКПО  ________________________________
                   СЧЕТ N ____ от "__" ________ 2011 г.

Предмет счета	Контингент 14-летних подростков по половой принадлежности	Количество законченных случаев	Норматив затрат на 1 ребенка (руб.)	Сумма (руб.)
Тариф законченного случая проведенной диспансеризации 14-летних подростков за счет средств, предусмотренных в рамках Территориальной программы ОМС РТ на 2011 год			742,4
Тариф законченного случая проведенной диспансеризации 14-летних подростков из средств, предоставленных из бюджета ФФ ОМС в рамках программы "Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011 - 2012 годы"	мальчик		694,88
Тариф законченного случая проведенной диспансеризации 14-летних подростков из средств, предоставленных из бюджета ФФ ОМС в рамках программы "Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011 - 2012 годы"	девочка		723,48
Итого	X		X

Итого подлежит оплате: ____________________________________________________
                             (сумма прописью)
    Главный врач          ______________   ________________________________
                            (подпись)                (Ф.И.О.)
    Главный бухгалтер     ______________   ________________________________
М.П.                        (подпись)                (Ф.И.О.)