Приложение к Постановлению от 20.08.2005 г № 2047

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ
               о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
             от ________________________________________________________
               (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
                        жилого помещения, либо собственники
_____________________________________________________________________________
              жилого помещения, находящегося в общей собственности
                  двух и более лиц, в случае, если ни один из
_____________________________________________________________________________
                    собственников либо иных лиц не уполномочен
                 в установленном порядке представлять их интересы)
    Примечания:
    1. Для физических лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда  выдан), место
жительства, номер телефона; для представителя физического  лица  указываются:
фамилия,   имя, отчество    представителя,  реквизиты  доверенности,  которая
прилагается к заявлению.
    2. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя,  отчество  лица,
уполномоченного   представлять   интересы   юридического  лица,  с  указанием
реквизитов   документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого  к
заявлению.
    Место нахождения жилого помещения:
_____________________________________________________________________________
          (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
_____________________________________________________________________________
      муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
_____________________________________________________________________________
                     квартира (комната), подъезд, этаж)
    Собственник(и) жилого помещения:
_____________________________________________________________________________
    Прошу разрешить _________________________________________________________
                       (переустройство, перепланировку, переустройство и
                                перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании __________________________________
                                        (права собственности, договора найма,
____________________________________________________________________________,
                      договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 200_ г.
по "___" __________ 200_ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ________ часов
в __________ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии   с  проектом
(проектной документацией);
    обеспечить свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц   органа   местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного
режима проведения работ.
    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от  совместно
проживающих совершеннолетних членов  семьи  нанимателя  жилого  помещения  по
договору социального найма от "________" ____________________________________
______ г. N ___________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ______________________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое __________________________________________________________ на _______ листах; жилое помещение с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ________ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____ листах (при необходимости); 6) иные документы: _____________________________________________________. (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление: "__" _______ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _______ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _______ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _______ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). _____________________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" ________________ 200__ г. Входящий номер регистрации заявления ____________________________________ Выдана расписка в получении документов "__" __________ 200__ г. N ____ Расписку получил "__" __________ 200__ г. _______________________________ (подпись заявителя) ____________________________________ __________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)