1
| Наименование медицинского учреждения
| |
2
| Ф.И.О. обследуемого (полностью)
| |
3
| Дата рождения (день, месяц, год)
| |
4
| Пол
| |
5
| Гражданство
| |
6
| Место жительства
| |
7
| Место регистрации
| |
| | Для иностранных граждан
| |
8
| Адрес постоянного места жительства за рубежом
России
| |
9
| Цель пребывания в Татарстане
| |
10
| Дата, время заболевания
| |
11
| Клиническая картина заболевания
| |
12
| Эпидемиологический анамнез
| |
13
| Сведения о контактных лицах (в период за 7 дней
до заболевания и во время заболевания)
| |
14
| Дата, время, наименование медицинского учреждения
первичного обращения
| |
15
| Дата, время, место госпитализации
| |
16
| Предварительный диагноз при госпитализации
| |
17
| Дата, время, тип отобранного для лабораторного
исследования материала
| |
18
| Наименование лаборатории, проводившей
исследование методом ПЦР
| |
19
| Результаты лабораторных исследований
на высокопатогенный штамм вируса гриппа методом
ПЦР, дата и время получения результата
| |
20
| Окончательный диагноз, дата его установления
| |
22
| Ф.И.О., должность исполнителя
| |
23
| Телефон, факс, e-mail исполнителя
| |