Приложение к Постановлению от 21.12.2011 г № 1042

                                 Руководителю    уполномоченного     органа
                                 исполнительной власти Республики Татарстан
                                 по управлению государственным  фондом недр
                                 __________________________________________
                                               (И.О.Фамилия)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
           о намерении осуществлять добычу общераспространенных
          полезных ископаемых для собственных производственных и
                           технологических нужд
___________________________________________________________________________
             (вид пользования недрами и указание участка недр)
1. Пользователь недр ______________________________________________________
                             (указать данные о пользователе недр)
2. ________________________________________________________________________
                    (указать коды ОКПО, ОГРН, ИНН, КПП)
3. ________________________________________________________________________
    (для юридических лиц - юридический и почтовый адрес, для физических
                       лиц - адрес места жительства)
телефон ____________, телефакс _____________, e-mail ______________________
4._________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество физического лица или законного представителя
                            юридического лица)
5. Перечень намечаемых работ и сроки их осуществления
___________________________________________________________________________
6. Банковские реквизиты ___________________________________________________
7. Перечень прилагаемых документов ________________________________________
Дата _____________        _________________   _____________________________
                              (Подпись)                  (Ф.И.О.)
       М.П.