Приложение к Указу от 27.12.2011 г № УП-875
Республика Татарстан
__________________________
(район, город)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
на награждение государственной наградой Республики Татарстан <*> -
_______________________________________________________________________
(наименование государственной награды Республики Татарстан)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется по паспорту на татарском <**> и русском языках)
2. Должность и место работы, службы _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указать точное наименование должности, места работы, службы и
структурного подразделения)
3. Пол _______ 4. Дата и место рождения ___________________________________
___________________________________________________________________________
5. Национальность <***> ____________ 6. Образование _______________________
(указать наименование
___________________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания, специальность)
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а), дата награждения _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Другие виды поощрений, награждений _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Домашний адрес, контактный телефон ____________________________________
___________________________________________________________________________
11. Работа в прошлом:
___________________________________________________________________________
Месяц и год поступления и ухода Должность, место работы,
местонахождение учреждения, организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _________________
Стаж работы в данном коллективе _____________
13. Характеристика на представляемого к награждению с указанием конкретных
заслуг
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Кандидатура и характеристика на _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, представляемого к награждению)
для представления к награждению государственной наградой Республики
Татарстан рассмотрена и утверждена собранием (конференцией) коллектива
(выборным органом общественного объединения) ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, организации, общественного объединения,
___________________________________________________________________________
дата обсуждения, N протокола)
В обсуждении кандидатуры приняло участие ____________ человек.
Голосовали: "за" ____ "против" _____ "воздержались" _____
Руководитель органа, организации,
общественного объединения _________________________________________________
подпись Ф.И.О.
"__" ________ 20__ года
Представитель выборного органа
профсоюзной организации (если
профсоюзная организация создана) __________________________________________
подпись Ф.И.О.
"__" ________ 20__ года
М.П.
Заключение ________________________________________________________________
(указывается наименование органа, организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
подпись руководителя Ф.И.О.
М.П. "__" ________ 20__ года
Заключение ________________________________________________________________
(указывается наименование органа, организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
подпись руководителя Ф.И.О.
М.П. "__" ________ 20__ года
--------------------------------
Примечания:
<*> Кроме медали Республики Татарстан "Ана даны - Материнская слава".
<**> При наличии вкладыша к паспорту гражданина Российской Федерации со
сведениями о личности гражданина на татарском языке.
<***> Заполняется по желанию представляемого к награждению.