Приложение к Приказу от 29.12.2011 г № 1847 Извещение

Специальное извещение о случае суицидальной попытки, не закончившейся смертью

Наименование медицинского учреждения ______________________________________
Адрес _________________________________________ телефон ___________________
 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
 2. Домашний адрес ________________________________________________________
 3. Место работы (учебы) __________________________________________________
 4. Дата рождения _________________________________________________________
 5. Дата суицидальной попытки _____________________________________________
 6. Наличие состояния алкогольного опьянения ДА НЕТ (подчеркнуть)
 7. Способ попытки (подчеркнуть)
- отравление
- падение с высоты
- самоповешение
- самопорезы
- утопление
- огнестрельное повреждение
- ожоги
- прочие (расшифровать)
8. В медицинской помощи нуждается (не нуждается)
9. Получает амбулаторную помощь ___________________________________________
10. Нуждается в стационарной помощи _______________________________________
В какое медицинское учреждение госпитализирован ___________________________
___________________________________________________________________________
Врач _____________________________ (Ф.И.О.)
Дата заполнения, время ____________________
_______________________________ (печать МУ)