Приложение к Решению от 10.01.2012 г № 107 Порядок
Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав участковой избирательной комиссии
В территориальную избирательную комиссию
Азнакаевского района Республики Татарстан
от гражданина Российской Федерации _______
_________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного ____________________________
(наименование субъекта права
внесения предложения)
для назначения в состав участковой
избирательной комиссии избирательного
участка N ____
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной
комиссии избирательного участка N _____ с правом решающего голоса. С
положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими
деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской
Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ____________________________,
(число) (месяц) (год)
место рождения ___________________________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________
__________________________________________________________________________,
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий,
__________________________________________________________________________,
является ли государственным либо муниципальным служащим,
указываются сведения о наличии опыта работы
__________________________________________________________________________,
в избирательных комиссиях)
образование _______________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
__________________________________________________________________________,
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом
образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта
Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон ___________________________________.
(номер телефона с кодом города)
_______________
(подпись)
_______________
(дата)