Приложение к Приказу от 19.01.2012 г № 204/12 Положение

Представление Заявителя
(бланк организации)
Оргкомитет Республиканского конкурса
"Учитель года - 2012"
___________________________________________________________________________
(полное наименование выдвигающей организации - Заявителя)
выдвигает _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество участника Конкурса)
___________________________________________________________________________
(занимаемая должность и место работы участника Конкурса)
на участие в Республиканском этапе Конкурса "Учитель года - 2012".
Руководитель организации                                       Подпись
___________________________                                ________________
(фамилия, имя, отчество)
М.П.
ЗАЯВКА УЧАСТНИКА ______________________________________________________
Учитель года
России
ДЕВИЗ, ПОД КОТОРЫМ УЧАСТНИК ВЫСТУПАЕТ НА КОНКУРСЕ:
Заявка   участника   -   это   документ,  по  которому  участник  будет
представлен на сайте Министерства образования и науки Республики Татарстан,
в публикациях, сборниках материалов для жюри.
Оформляя  заявку,  необходимо  убрать  все  подсказки, не изменять и не
применять другого оформления.
Документы   должны   быть   аккуратно   сброшюрованы  в   одну папку  в
последовательности,  приведенной  в  заявке,  с приложением компакт-диска с
электронной копией заявки.

1. Общие сведения
Город, район Республики Татарстан
Населенный пункт
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
2. Работа
Должность (по штатному расписанию)
Место работы (название учебного заведения по уставу)
ФИО директора образовательного учреждения
Год приема на работу
Послужной список (укажите места вашей работы за последние 10 лет и год поступления)
Преподавательская деятельность по совместительству (укажите, где и в каком качестве)
Классное руководство (укажите параллели)
Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория
Достижения учащихся (олимпиады, конкурсы, соревнования и т.д.) (уровень и место) <*>
Личные достижения (участие в профессиональных конкурсах (уровень и место) <*>
--------------------------------
<*> Подтверждающие документы
3. Образование
Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет)
Знание языков (укажите, каких и степень владения)
Ученая степень (если имеется), название диссертационной работы (работ)
4. Общественная деятельность
Правительственные, отраслевые, общественные и международные награды (укажите название и в скобках год получения награды)
Членство в общественных организациях (укажите название и год вступления)
Работа в органах государственной власти, муниципалитетах (укажите название, год избрания, назначения, должность)
5. Семья
Семейное положение (укажите имя супруга (супруги) и его (ее) профессию)
Дети (укажите имя и возраст детей)
6. Увлечения
Хобби
Спорт, которым увлекаетесь
Чем Вы можете "блеснуть" на сцене?
7. Контакты
Рабочий адрес			(индекс)
Домашний адрес			(индекс)
Рабочий телефон			(междугородный код)
Домашний телефон			(междугородный код)
Мобильный телефон			(междугородный код)
Факс			(междугородный код)
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
Адрес личного сайта в Интернете, где размещена информация для конкурсного задания "Интернет- ресурс"
Адрес школьного сайта в Интернете
8. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Страховое свидетельство пенсионного фонда
9. Авторские образовательные программы, методики и технологии
N	Название	Описание (не более 20 слов о каждой программе, методике, технологии)		Результативность (не более 20 слов о каждой программе, методике, технологии)
1
2
10. Формы внешней оценки результатов <*>
N	Название	Срок проведения		Итоговые результаты
1
2
3

--------------------------------

<*> В данной таблице следует использовать результаты Республиканского тестирования, Единого государственного экзамена, теста PIS и др., социологических и прочих исследований и т.д.

11. Общие вопросы
1.	Ваше заветное желание?
2.	Ваши кумиры в профессии?
3.	Напишите юмористический случай из Вашей педагогической практики
4.	Победитель конкурса "Учитель XXI века - это ..." продолжите фразу
5.	Ваши пожелания организаторам Конкурса "Учитель года России - 2012"

--------------------------------
<*> Ответ - по желанию.

12. Заявка на учебное занятие во втором туре Конкурса
Название предмета
Класс

    Дополнительные сведения
    Интересные  сведения,  не раскрытые предыдущими разделами (не более 500
слов).

    Подтверждаю согласие на участие в Конкурсе.
    Подтверждаю   правильность   изложенной   в   заявке   информации.  Даю
разрешение  на  внесение  информации в базу данных и использование заявки в
некоммерческих  целях  для размещения в Интернете, буклетах и периодических
образовательных изданиях с возможностью редакторской обработки.
             Подпись                                                   Дата